Рак легкого (CBL)

Цель и задачи занятия:
На основании жалоб, анамнеза и клинической картины диагностировать синдром инфильтративного воспаления легочной ткани.
Закрепить знания по дифференциальной диагностике по синдрому инфильтративного воспаления легочной ткани.
Закрепить знания по обследованию больных с синдромом инфильтративного воспаления легочной ткани, составить план обследования;
Закрепить знания по интерпретации результатов лабораторо-инструментальных данных больного;
Закрепить знания по обоснованию клинического диагноза.
Правильно интерпретировать рентгенологическую картину рака легкого и написать протокол исследования.
Совершенствование коммуникативных навыков.
Совершенствование навыков работы в команде;

Ситуационная задача №1
У больного 40 лет, на рентгенограмме выявлена округлая тень с распадом в центре, размерами 3,5 см в третьем сегменте правого легкого. Окружающая легочная ткань не изменена. Обратился к врачу в связи с длительным сухим надсадным кашлем, сопровождающимся, в последнее время, кровохарканьем (прожилки крови в мокроте), снижением веса, слабостью, понижением аппетита. Над легкими выслушиваются единичные сухие хрипы, тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс - 80 в мин., ритмичный. АД - 140/90 мм рт. ст.

Задание к ситуационной задаче
Составьте предварительно круг заболевании для проведения дифференциального диагноза.
Обоснуйте предварительный диагноз.
Составить план обследования для верификации клинического диагноза.
По данным лабораторных методов исследования какие изменения предполагаете увидеть?
Обоснуйте клинический диагноз.
Определить лечебную тактику.

Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
Общий анализ крови: Нв - 95 г/л,
эритроциты - 3,6х1012/л
лейкоциты - 5,18х109/л
СОЭ - 44 мм/час.
На рентгенограмме органов грудной клетки: округлая тень с бухтообразным распадом в центре, размерами 3,5 см в третьем сегменте правого легкого.

Ситуационная задача №2
Больной 51 года. После перенесенного гриппа в течение 3-х недель держится субфебрильная температура. Обратился в поликлинику повторно. Жалобы предъявляет на слабость, упадок сил, кашель со скудной мокротой, одышку в покое. Больной курить в течение 30 лет, 1-2 пачки в день. При аускультации справа в верхнем отделе легкого выслушивается ослабленное дыхание.

Задание к ситуационной задаче
Составьте предварительно круг заболевании для проведения дифференциального диагноза.
Обоснуйте предварительный диагноз.
Составить план обследования для верификации клинического диагноза.
По данным лабораторных методов исследования какие изменения предполагаете увидеть?
Обоснуйте клинический диагноз.
Определить лечебную тактику.

Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
Общий анализ крови: эритроциты - 4,1х1012/л
гемоглобин - 112 г/л, лейкоциты - 3,8х109/л, СОЭ - 40 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: Слева легочные поля прозрачные. Справа ограниченное однородное интенсивное затемнение с четкими контурами. Размеры уплотненной доли уменьшены. Тень средостения смещена влево. Сердце в норме

Рентгенография грудной клетки:

Ситуационная задача №3
Больной пpедъявляет жалобы на недавно появившуюся одышку, кашель с небольшим количеством слизистой мокpоты. Иногда отмечает боли под левой лопаткой. Боль периодического типа, тупая, иррадиирует в подмышечную область. Перенес инфекционный гепатит, туберкулез. Лимфатические узлы: пpи пальпации опpеделяются подчелюстные лимфатические узлы величиной с гоpошину, безболезненные, мягкой консистенции. Пpи пеpкуссии ясный легочный звук во всех участках гpудной клетки. Дыхание везикуляpное, слева ослаблено в сpедних отделах. Хрипов нет. ЧДД- 22 в минуту. Гpудная клетка пpи пальпации безболезненна, эластична.

Задание к ситуационной задаче
Составьте предварительно круг заболевании для проведения дифференциального диагноза.
Обоснуйте предварительный диагноз.
Составить план обследования для верификации клинического диагноза.
По данным лабораторных методов исследования какие изменения предполагаете увидеть?
Обоснуйте клинический диагноз.
Определить лечебную тактику.

Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
Анализ кpови:
Эpитpоциты - 5,3 Т/л. Hb - 169 г/л. ЦП - 0,96
Лейкоциты - 9,3 Г/л. СОЭ - 2 мм/ч.
Базофиллы - 0%
Эозинофиллы - 5%
Миелоциты - 0%
Палочкоядеpные - 3%
Сегментоядеpные - 48%
Лимфоциты - 33%
Моноциты - 11%
Рентгенография грудной клетки: Справа - без особенностей. Слева выявляется округлое образование 1,2 см в диаметре.
Спиpогpафия:
Значительные нарушения вентиляции легких преимущественно по
рестриктивному типу.

Эталон ответов к ситуационной задаче №1
I. Предварительный диагноз : в данной клинической ситуации можно предположить о наличии у больного следующих заболеваний:
- распадающийся рак легкого
- деструктивная пневмония
- тубуркулома с распадом
- аспергиллема.

Эталон ответов к ситуационной задаче №1
II. Больше данных за наличие у больного распадающейся опухоли (первично-полостного рака). За этот диагноз свидетельствуют:
наличие длительного, сухого, надсадного кашля
кровохарканье (прожилки крови в мокроте)
- наличие астенического синдрома
- умеренная анемия
- высокое СОЭ
- наличие округлой тени с бухтообразным распадом в центре
- расположение образования в третьем сегменте.

Эталон ответов к ситуационной задаче №1
III. План обследования: для верификации диагноза необходимо провести:
1. Фибробронхоскопию с биопсией при наличии патологии в В3 и забором содержимого бронхов на атипические клетки и МБТ.
2. Катетеризационная биопсия с гистологическим и бактериоскопическим исследованием материала
3. Компьютерная томография легких.
4. Подкожная проба с туберкулином (Коха).

Эталон ответов к ситуационной задаче №1
IV. Лечебная тактика: для подтверждения диагноза опухоли необходима срочная радикальная операция - удаление (резекция) верхней доли справа с ревизией региональных лимфоузлов.

Эталон ответов к ситуационной задаче №2
1. Предварительный диагноз: рак верхнедолевого бронха справа.
2. Первая задача - подтвердить или исключить онкологическое заболевание. Необходимо: полное клиническое обследование, бронхоскопия со взятием материала для морфологического исследования, томография легких, УЗИ органов живота.

Эталон ответов к ситуационной задаче №2
3. При морфологической верификации диагноза определяют местное (локализация, гистологическая характеристика опухоли, анатомический тип роста, стадия заболевания) и общее (функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности и др. сопутствующие заболевания, иммунный статус) критерии заболевания.
4. На основании полученных данных выбирают метод лечения:
1) радикальное - операция (лобэктомия, пневмонэктомия), комбинированное (операция + лучевая терапия), химиотерапия, комплексное (удаление первичного очага + химиотерапия).
2) паллиативное.

Эталон ответов к ситуационной задаче №3
У больного имеет место пеpифеpический pак легкого.
За диагноз pака говоpят данные pентгеногpаммы легких. А так-же
данные спиpогpафии. Опухоль появилась давно и долгое вpемя текла беc-
симптомно. Долготекущее бессимптомное начало дает возможность считать,
что в данном случае это пеpифеpический pак.