Тактика трансфузионной и гемостатической терапии при акушерских кровотечениях

Два главных фактора определяют летальность при акушерских кровотечениях:
Запоздалый неадекватный гемостаз
Неверная инфузионно-трансфузионная тактика

«Известно, что
организм человека способен выжить
при потере 85% функции почек,
до 75% функции печени,
до 75% кровяных телец,
но никогда не переживает некомпенсированной потери 30% и более общего объёма крови»
Arturson G., Thoren L.

История развития трансфузиологии свидетельствует, что совершенствование средств и методов трансфузионной терапии в значительной степени стимулировалось стремлением улучшить результаты лечения именно массивной кровопотери.

Cиндром острой кровопотери является универсальным симптомокомплексом с единым патогенезом развития вне зависимости от локализации источника кровотечения.

При акушерских кровотечениях развитие синдрома кровопотери имеет свои особенности.

ОСОБЕННОСТИ
кровопотери
в акушерской практике
Реальная потеря крови из сосудистого русла у родильниц превышает наружную кровопотерю как минимум в 1,5 раза.
Часто формируется на фоне прогрессирующих нарушений в системе гемостаза.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАССТРОЙСТВ ГЕМОСТАЗА У РОДИЛЬНИЦ С МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ
1. Расстройства гемостаза, имевшиеся до кровотечения
наследственные (болезнь Виллебранда и тромбоцитопатии)
приобретенные (дефицит факторов протромбинового комплекса, дефицит витамин-К-зависимых факторов, хронический ДВС-синдром, эндогенный циркулирующий антикоагулянт, дефицит тромбоцитарного гемостаза)

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАССТРОЙСТВ ГЕМОСТАЗА У РОДИЛЬНИЦ С МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ
2. Расстройства гемостаза как результат основного патологического процесса
острый ДВС-синдром
первично генерализованный фибринолиз
местный фибринолиз

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАССТРОЙСТВ ГЕМОСТАЗА У РОДИЛЬНИЦ С МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ
3. Расстройства гемостаза как результат лечебных мероприятий
гемодилюционная коагулопатия
медикаментозная гепаринемия
острый ДВС-синдром при переливании несовместимой крови

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАССТРОЙСТВ ГЕМОСТАЗА У РОДИЛЬНИЦ С МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ
4. Комбинированные многокомпонентные расстройства гемостаза.

В акушерской практике не редко встречаются такие нарушения гемокоагуляции как:
Острый ДВС-синдром,
Гемодилюционная коагулопатия,
Многокомпонентные сочетанные нарушения гемостаза.

Клинические ситуации, часто сопровождающиеся развитием острого ДВС-синдрома
Гипотония матки или длительный нестабильный тонус матки
Разрыв матки в родах
Преждевременная отслойка плаценты
Замершая беременность

Редко осложняются развитием ДВС-синдрома
Предлежание плаценты
Разрывы стенок влагалища
Аномалии прикрепления плаценты

ОСОБЕННОСТИ
кровопотери
в акушерской практике
Беременные с гестозом вследствие дефицита объёма циркулирующей плазмы (ОЦП) чрезвычайно чувствительны к потере даже небольшого объёма крови
Нередко развивается на фоне исходной анемии беременных

ОСОБЕННОСТИ
кровопотери
в акушерской практике
При кровопотере неизбежно развиваются тяжёлые нарушения микроциркуляции в т.ч. в миометрии, что делает его неспособным к ответу на медикаментозные и немедикаментозные стимуляторы. Формируется , так называемая, «шоковая матка» и следовательно прогрессирует кровопотеря

Подходы к лечению кровопотери:
трансфузия донорской крови «капля за каплю»
современные доктрины инфузионной терапии в сочетании с гемокомпонентной терапией
Альтернативы трансфузиям при отказе от переливания крови (в т.ч. по религиозным мотивам)

Er – «МЯГКИЕ» ПОКАЗАНИЯ
Острая кровопотеря >15% ОЦК
Анемия (при нормоволемии)
Hb < 80 г/л
Htc < 24%

Er – «ЖЁСТКИЕ»
ПОКАЗАНИЯ
Острая кровопотеря + признаки неадекватного транспорта кислорода;
Hb<70 г/л + продолжающееся кровотечение;
Hb<70 г/л + сниженный транспорт кислорода за счёт хронической лёгочной патологии;
Hb<70 г/л + планируемая общая анестезия.

Трансфузия эритроцитов
Начинаем с 1 – 2 доз эритроцитов;
Каждая доза повышает Hb на 10 г/л у родильницы весом 70 кг.
Всегда необходимо иметь запас эритроцитов группы 0(I)

СЗП - показания
ПТИ<75% + кровотечение или операция;
ПТИ<35%, МНО>5;
Индекс АПТВ>1,5 + кровотечение или операция;
Дефицит факторов свёртывания крови при отсутствии их концентратов и криопреципитата;

СЗП - показания
ДВС-синдром;
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (TTP/HUS);
Массивное кровезамещение.
ВСЕГДА НЕОБХОДИМО ИМЕТЬ ЗАПАС ПЛАЗМЫ ГРУППЫ
AB(IV)

Криопреципитат
Фракция плазмы, содержащая фибриноген, факторы VIII, Виллебранда и XIII;
Показан при болезни Виллебранда, дефиците ф.XIII и снижении уровня фибриногена < 1 г/л;
Стандартная дозировка – 1 доза на 10 кг веса;
1 доза повышает уровень фибриногена на 0,1г/л.

ИТТ должна сочетаться с
Ингибиторами протеаз
Химическими ингибиторами фибринолиза
Утеротоническими средствами

ТРОМБОЦИТЫ
Показаны при снижении их числа <50*109/л + кровотечение или планируемая операция;
Дозировка – 1 доза на 10 кг массы тела;
Начинаем с 6 – 8 доз.

НОВОСЕВЕН

ПРАВИЛА ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Восполнение утраченного объёма жидкости в циркуляции должно начинаться так быстро, как это возможно.
ФАКТОР ВРЕМЕНИ ИМЕЕТ РЕШАЮЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ !!!
Скорость восполнения объёма должна превышать темп кровотечения.

ПРАВИЛА ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
В качестве плазмозамещающих растворов желательно использовать средства, не обладающие негативным влиянием на гемостаз и не вызывающие резкого притока интерстициальной жидкости в сосудистое русло.
При использовании растворов с целью восполнения ОЦК степень гемодилюции НЕ должна быть <21 - 24%.

ПРАВИЛА ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Дефицит эритроцитов желательно устранять трансфузией эритроцитной взвеси (лучше ЛЕЙКОФИЛЬТРОВАННОЙ)
Трансфузию НЕЛЕЙКОФИЛЬТРОВАННЫХ эритроцитсодержащих сред целесообразно осуществлять через микроагрегационный фильтр, особенно при массивной кровопотере.
При массивном кровезамещении на 4 дозы эритроцитов приходится не менее 1 дозы СЗП.

ПРАВИЛА ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Трансфузионная терапия должна проводиться на фоне раннего и системного применения ингибиторов протеаз. В случаях отслойки нормально расположенной плаценты, разрыва матки, длительного нестабильного тонуса матки, замершей (неразвивающейся) беременности с длительным пребыванием мёртвого плода в матке использование ингибиторов протеаз должно быть обязательным.

Любая трансфузия
должна быть максимально эффективной
и безопасной,
настолько, насколько позволяют это сделать наши знания и технические возможности.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ КАК ЖЕНИТЬБА – СЕЙЧАС ЭТО ХОРОШО, А ЧТО БУДЕТ ПОТОМ, НЕ ЗНАЕТ НИКТО
Лауреат Нобелевской премии H.J.Alter