Рак шейки и тела матки

РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Среди опухолей гениталий занимает наибольший удельный вес – до 78%. Частота заболеваемости РШМ в разных странах колеблется в значительных пределах, составляя в среднем 10-20 новых случаев на 100 000 женщин ежегодно.
В Казахстане показатель заболеваемости составляет в последние годы в среднем 9-14 новых случаев на 100 000 женщин.

ЭТИОЛОГИЯ
Доказано, что риск заболеваемости РШМ имеет непосредственную связь с сексуальными отношениями между мужчиной и женщиной.
Заболеваемость выше у женщин, которые рано вышли замуж или рано начали половую жизнь
Риск заболеваемости возрастает среди женщин, имеющих много половых партнеров

Заболеваемость связана с социально-экономическими условиями: она высока в группах с плохим социальным положением
Инфицирование вирусом папилломы человека.
В большинстве случаев, фактором риска развития рака является вирус папилломы человека 16-го и 18-го серотипов. Вирусы данных серотипов ответственны за 65% — 75% случаев возникновения рака шейки матки. Заражение вирусом папилломы человека происходит преимущественно половым путём.

Ранняя диагностика предрака предусматривает возможность первичной и вторичной профилактики.
Первичная профилактика – это система мер по выявлению факторов риска развития РШМ и их устранение. Это прежде всего пропаганда здорового образа жизни, повышение образования населения, борьба с курением, использование барьерных методов контрацепции, профилактика и выявление факторов риска распространения папилломавирусной инфекции (ПВИ) и других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), разработка и внедрение профилактических вакцин.

Вторичная профилактика – это цервикальный скрининг, т.е. обследование всех женщин с целью выявления и своевременного лечения предраковых изменений РШМ.

В 95-97% случаев РШМ исходной тканью является плоский эпителий (эпидермальная или плоскоклеточная карцинома), в остальных – цилиндрический эпителий цервикального канала (аденокарцинома).
На ранних стадиях клиническая картина принимает формы поверхностной эрозии, обнаруживаемой при осмотре.

В последующих стадиях заболевание принимает следующие формы:
Экзофитный рост – опухоль растет в просвет влагалища в виде бугристых масс, напоминая цветную капусту.
Эндофитный рост – опухоль растет в сторону тела матки. При этой форме шейка матки гипертрофируется, утолщается, становится плотной и бочкообразной.
Язвенный тип – характеризуется образованием кратерообразной язвы с неровными краями и некротическим дном.

КЛАССИФИКАЦИЯ
І По гистологическому строению:
1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный):
а. рак с ороговением;
в. крупноклеточный рак без ороговения;
с. мелкоклеточный рак без ороговения;
2. Аденокарцинома канала шейки матки
3. Эндометриоидная аденокарцинома
4. Светлоклеточная аденокарцинома
5. Аденоидно-кистозный рак
6. Железисто-плоскоклеточный рак
7. Недифференцированный рак

ІІ По степени распространенности:
Стадия О – carcinoma in situ – преинвазивный интраэпителиальный рак
Стадия І – рак ограничен шейкой:
Іа – рак нельзя диагностировать при клиническом исследовании
ІІб – все другие случаи стадии І
Стадия ІІ – рак распространяется за пределы шейки матки, но не достигает стенок таза. Вовлекается влагалище до нижней трети:
ІІа – нет явного вовлечения параметрия
ІІб – вовлечен параметрий

Стадия ІІІ – опухоль распространяется на стенки таза, нижнюю треть влагалища, есть гидронефроз или нефункционирующая почка:
ІІІа – нет распространения на стенку таза
ІІІб – распространение на стенку таза
Стадия ІV – распространение за пределы малого таза (на мочевой пузырь, прямую кишку или с отдаленными метастазами)

T 1b - клинически инвазивный рак.
Т 2 - рак, распространяющийся за пределы шейки матки, но не достигающий стенки таза, или рак, инфильтрирующий влагалище, кроме его нижней трети.

Т 2а - рак, распространяющийся на влагалище или тело матки без инфильтрации параметральной клетчатки.
Т 2b - рак, инфильтрирующий медиальные отделы параметральной клетчатки с вовлечением тела матки, влагалища или без такового.
Т 3 - рак, инфильтрирующий параметральную клетчатку до стенки таза или распространяющийся на влагалище, включая нижнюю треть.

Т 3а - рак, распространяющийся на нижнюю треть влагалища без поражения параметральной клетчатки.
Т 3b - рак, инфильтрирующий параметрий до стенки таза с распространением на влагалище или без него.
Т 4 - рак, распространяющийся за пределы малого таза, а также прорастающий слизистую оболочку прямой кишки или мочевого пузыря (наличие буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к Т

N - регионарные лимфатические узлы
N x - этот критерий используется тогда, когда оценка состояния лимфатических узлов с помощью клинических методов невозможна. При проведении лимфоангиографии используются следующие критерии оценки состояния лимфатических узлов.
N 0 - отсутствие рентгенологических признаков метастатического поражения лимфатических узлов.
М - отдаленные метастазы
М 0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M 1 - имеются отдаленные метастазы вне малого таза.

N 1 - наличие рентгенологических признаков, указывающих на вероятность метастазов в тазовых лимфатических узлах.
N 2 - выявление при пальпации плотных конгломератов лимфатических узлов у стенки таза и свободного пространства между ним и опухолью (метастатический вариант).

КЛИНИКА
Симптоматика на ранних стадиях может отсутствовать или проявляться в виде трудно дифференцируемого дискомфорта.
На более поздних стадиях развития заболевания могут возникать следующие клинические признаки:
Патологические вагинальные кровотечения.

Кровотечения после полового акта, спринцевания или вагинального осмотра гинекологом.
Изменения характера и длительности менструации.
Возникновение кровянистых выделений после наступления менопаузы.
Боль в области малого таза.
Боль во время полового акта.

Все приведенные выше клинические признаки неспецифичны. Также развитие рака шейки матки может сопровождаться общими симптомами, например:
Нарастающая слабость, утомляемость.
Быстрая потеря веса.
Длительно сохраняющаяся субфебрильная температура, не превышающая 37,5° С.
Анемия и повышение СОЭ.

Отсутствие характерных клинических признаков и отсутствие жалоб в дебюте заболевания значительно затрудняют раннюю диагностику и при отсутствии регулярного гинекологического осмотра приводят к поздней диагностике заболевания, значительно ухудшающей прогноз выздоровления.

ДИАГНОСТИКА
Мазок на онкоцитологию
Кольпоскопия
Проба Шиллера
Биопсия
Гистологическое исследование

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение рака шейки матки, как и любого другого рака, должно быть комбинированное.
На стадии I для молодых женщин в репродуктивном возрасте применяется, как правило, органосохраняющее лечение, направленное на удаление опухоли с шейки матки: криодеструкция, электроэксцизия, лазерная деструкция, ножевая или ультразвуковая ампутация шейки матки. При небольшой зоне поражения возможны диатермокоагуляция или лазерная коагуляция.

В постменопаузальном периоде основным видом лечения уже на ранних стадиях является операция – удаление матки (экстирпация), которую могут выполнять с удалением лимфатических узлов малого таза, а также яичников, которые стараются сохранить при молодом возрасте женщины чтобы не нарушать гормональный фон.

Большой эффективностью обладает лучевая терапия которая применяется как дополнительный или как основной метод лечения. На ранних стадиях эффективность облучения не уступает оперативному лечению.

Химиотерапия имеет ограниченную эффективность. Однако сейчас часто применяют регионарную внутриартериальную химиоинфузию и химиоэмболизацию в различных комбинациях с оперативным и лучевым лечением, что по данным различных исследований повышает выживаемость больных.

ПРОГНОЗ
На первой стадии заболевания выживаемость больных составляет 5 и более лет, большинство больных живут без рецидивов и могут считаться выздоровевшими. Пятилетняя выживаемость у больных со второй стадией рака шейки матки по различным данным составляет 65-70%. При 3 стадии пятилетняя выживаемость наблюдается в 44% случаев. При 4 стадии прогноз сильно ухудшается, пятилетняя выживаемость составляет менее 10%.

РАК ТЕЛА МАТКИ
Данные международной статистики свидетельствуют, что между частотой рака шейки матки и эндометрия существует обратная корреляционная связь. РШМ доминирует в развивающихся странах, а РТМ – в западных странах с высоким жизненным уровнем.
РТМ чаще встречается у женщин в более старших возрастных группах, чем РШМ, преимущественно после менопаузы.

В Европе и Северной Америке в среднем ежегодно регистрируется 15 новых случаев РТМ на 100 000 женского населения. РТМ за последние десятилетия увеличился с 2 случаев на 100 000 женщин до 9 (Восточно-Казахстанская область).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ
Многолетние исследования позволили конкретизировать представление о раке эндометрия как об одной из наиболее ярко выраженных гормонально зависимых опухолей человека.
В последние годы сформулирована «эндокриннометаболическая концепция» патогенеза РТМ и выделено 2 основных патогенетических варианта.

І(гормонозависимый) патогенетический вариант наблюдается у 60-70% пациентов и характеризуется выраженными проявлениями хронической гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена.
Основными симптомами этого варианта являются нарушения менструальной и детородной функции, проявляющиеся ановуляторными маточными кровотечениями, бесплодием, поздним наступлением менопаузы.

Обменные нарушения сводятся к ожирению, сахарному диабету, гипертонической болезни.
Опухоль растет медленно, обладает высокой степенью дифференцировки, чувствительна к прогестагенам. Заболевание протекает менее злокачественно и сравнительно редко сопровождается лимфогенным метастазированием.

ІІ (автономный) патогенетический вариант отмечен у 30-40% больных. В противоположность первому варианту эндокринно-обменные нарушения отсутствуют.
Опухоль возникает чаще в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия.
Отсутствие гормональной зависимости влечет за собой нарастание признаков автономности и прогрессии. Опухоль низкодифференцированая, склонна к инвазивному росту и лимфогенному метастазированию, мало чувствительна к прогестерону. Течение заболевания менее благоприятно.

Образование РТМ никогда не происходит на фоне нормально функционирующего эндометрия. Этому предшествуют гиперпластический процесс, аденоматоз, или атрофия, т.е. в развитии опухоли можно наблюдать определенные этапы.

На 1 этапе канцерогенеза отмечаются только функциональные нарушения, выражающиеся в ановуляции, гиперэстрогении. Если не проводить своевременной гормональной коррекции этих состояний, то формируются морфологические нарушения, расцениваемые пока как фоновые. К ним относятся диффузная и очаговая формы гиперплазии эндометрия.

При отсутствии лечения данной патологии формируются морфологические нарушения, расцениваемые уже как предраковые. К ним относятся атипическая гиперплазия и аденоматоз. Если не проводить соответствующего лечения, происходит развитие злокачественной опухоли.

ФАКТОРЫ РИСКА
Ановуляция и ановуляторные маточные кровотечения в пременопаузе
Поздняя менопауза (после 50 лет)
Миома матки и эндометриоз
Синдром склерокистозных яичников
Гиперпластический процесс эндометрия и гормонально-зависимые опухоли в анамнезе
Прием эстрогенов в постменопаузе
Отягощенная наследственность
Ожирение
Гиперлипидемия

Сахарный диабет
Гипертоническая болезнь
Бесплодие
Отсутствие родов и роды крупным плодом.
Имеет значение не столько число соответствующих факторов, сколько сочетание нарушений в репродуктивной и обменной системах.

Различают ограниченную и диффузную формы РТМ. При ограниченной форме опухоль растет в виде полипа, четко отграничена от непораженной слизистой оболочки матки, при диффузной раковая инфильтрация распространяется на весь эндометрий.

Примерно у 80% больных определяется аденокарцинома различной степени дифференцировки, у 8-12% - аденоакантома (аденокарцинома с доброкачественной плоскоклеточной дифференцировкой), при которой прогноз благоприятен. К более редко встречающимся опухолям с худшим прогнозом относится железисто-плоскоклеточный рак. Недифференцированный рак чаще встречается у женщин старше 60 лет и возникает на фоне атрофии эндометрия, прогноз неблагоприятный.

КЛИНИКА
Основным проявлением РТМ является маточное кровотечение. Этот симптом наблюдается у 70-90% больных. В репродуктивном возрасте кровотечение происходит по типу менометроррагии, в пременопаузальном - ациклического, в постменопаузе - в виде кровянистых выделений мажущего характера, менее постоянны лейкорея и боли, которые при этой патологии появляются раньше, чем при РШМ, имеют схваткообразный характер и сопровождаются усилением выделений.

Боли тупого характера указывают на распространение опухоли за пределы матки и обусловлены сдавлением опухолевыми инфильтратами нервных стволов малого таза или сдавлением симпатического ствола метастатически пораженными парааортальными лимфоузлами.
Общее состояние больной обычно ухудшается только в запущенных случаях. В основном почти все пациентки длительное время чувствуют себя здоровыми.

ДИАГНОСТИКА
При обследовании больных РЭ следует уточнить состояние менструальной функции (длительность репродуктивного периода, наличие ациклических маточных кровотечений, особенности генеративной функции и течения пременопаузального периода, время наступления менопаузы) и обратить внимание на наличие гиперпластического процесса в анемнезе. Большое значение имеет выявление обменных нарушений (ожирение, сахарный диабет).

При гинекологическом осмотре в первую очередь следует обращать внимание на состояние слизистой влагалища, так как у женщин пожилого возраста незначительные кровянистые выделения могут быть проявлением сенильного кольпита.

При двуручном исследовании можно выявить увеличение размеров матки и яичников. Увеличение яичников может быть обусловлено наличием первичномножественной опухоли или метастатическим их поражением.

В связи с высокой информативностью и простотой на первом этапе обследования применяется цитологическое исследование аспирата эндометрия (чувствительность цитологического метода составляет 92,1%).

В настоящее время для диагностики РМТ широкое распространение получил такой неинвазивный метод исследования, как ультразвуковая томография (УЗТ) с трансвагинальным датчиком. Высокая информативность этого метода не подвергается сомнению (чувствительность составляет 85-95%). С помощью УЗТ достаточно четко можно определить не только локализацию, размеры опухоли, но и глубину инвазии опухоли в миометрий.

Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и прицельным взятием биопсии с патологически измененного участка эндометрия .
Для уточнения состояния мочевыводящих путей производится экскреторная урография, УЗТ почек, по показаниям - радионуклидная ренография.
По показаниям при распространенном процессе исследуется состояние смежных органов (цистоскопия, ректороманоскопия), а для выявления отдаленных метастазов проводят рентгенографию грудной клетки, УЗТ печени и забрюшинных

С целью углубленной диагностики РЭ в последние годы применяется компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
В настоящее время каких-либо опухолевых маркеров для уточнения диагностики РТМ не существует. Были попытки использования с целью диагностики СА-125, но этот маркер оказался неспецифичным и малоинформативным.

ЛЕЧЕНИЕ
При выборе метода лечения больных РТМ необходимо учитывать 3 основных фактора: 1) возраст, общее состояние больной, степень выраженности обменно-эндокринных нарушений;
2) гистологическую структуру опухоли, степень ее дифференцировки, величину, локализацию в полости матки, распространенность опухолевого процесса;
3) учреждение, где будет проводиться лечение (важны не только онкологическая подготовка и хирургические навыки врача, но и оснащенность учреждения).

Около 90% больных, страдающих РТМ, подвергаются оперативному лечению. Выполняют обычно экстирпацию матки с придатками. По вскрытии брюшной полости необходимо произвести полную ревизию органов малого таза и брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов. Кроме того, следует брать смывы из дугласова пространства для цитологического исследования.

При выборе объема оперативного вмешательства следует обращать внимание на степень выраженности обменно-эндокринных нарушений, так как при значительном ожирении лимфаденэктомия практически не выполнима и не всегда целесообразна. По данным Я.В.Бохмана (1992), 5-летняя выживаемость у больных с 1-м патогенетическим вариантом после экстирпации матки с придатками составила 89%, в то время как после расширенной операции - 82%.

Вместе с тем у больных со 2-м патогенетическим вариантом, у которых чаще встречаются опухоли с низкой степенью дифференцировки, с глубокой инвазией в миометрий и высокой потенцией к лимфогенному метастазированию, целесообразнее выполнять экстирпацию матки с придатками и лимфаденэктомию. Так, по данным Я.В.Бохмана, у таких больных 5-летняя выживаемость при простой экстирпации матки с придатками составила 47%, а после расширенной - 66% [3].

Лимфаденэктомия также показана при глубокой инвазии опухоли (более 1/2 миометрия), переходе на цервикальный канал, метастазах в яичниках и лимфатических узлах, низкодифференцированных опухолях.