Хирургия опухолей желчных путей

Статистика
10-15 % от первичных печеночных опухолей
2,1 на 100.000 (на Западе)
мужчины чуть чаще женщин (1,5:1,0)
дебют – на 7ом десятке

Классификация
Внутрипеченочная
10%
Перихилярная
50%
Дистальная
40%
Холангиокарцинома:
Внепеченочная
опухоль
Клацкина
+ рак желчного пузыря + опухоль Фатерова сосочка

Перихилярные опухоли: классификация по Bismuth-Corlette

Факторы риска
iCCA: те же, что и для ГЦР: цирроз, хронический HBV, HCV, ожирение, СД, алкогольный гепатит
pCCA, dCCA: ПСХ
паразитозы: описторхоз, клонорхоз (1 группа по ВОЗ)
болезнь Кароли
ЖКБ (рак желчного пузыря)
синдром Линча (рак прокс. отд. colon+ яичников, матки)

Прекурсоры
Билиарная интраэпителиальная неоплазия
Внутрипротоковая папиллярная неоплазма

iCCA
pCCA

dCCA

Клиника
неспецифическая ☹
зуд 66%
потеря веса 30-50%
слабость
желтуха (не бывает при iCCA) 90%
потемнение мочи, обесцвечивание стула
диспепсия
гепатомегалия 25-40%
ночные потения
пальпируемое образование 10%
Чем выше, тем позже и хуже…
БЕЗБОЛЕВАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ ЖЕЛТУХА

Лаборатория
увеличен ПБ
небольшое увеличение АЛТ, АСТ, ГГТП
увеличение ЩФ
(механическая желтуха)
Маркеры: СА 19-9, СЕА - ? неспецифично

iCCA: Дифдиагностика с доброкачественными образованиями
перибилиарные железы
реактивная протоковая
пролиферация
билиарные микрогамар-
томы
(комплексы von
Meyenburg)
аденомы
желчных путей

Диагностика
МСКТ – гиподенсное образование с усилением краев в артериальную фазу и прогрессивным усилением сигнала в венозную фазу (в отличие от ГЦР – сильный сигнал в артериальную фазу и вымывание контраста уже в венозную)
МРТ и МРХПГ – для определения распространенности
ЭРХПГ – когда дистальная ф. и нужно дренирование и биопсия; дистальная граница
ЧЧХГ+ ЧЧХС – проксимальная граница
ПЭТ
УЗИ – расширенные жп; неспецифично + плохо видит дистальные
ЦДК

Проблемы хирургического лечения
у ворот печени – много структур
поздняя диагностика

Перед гепаторезекцией:
дренирование желчных протоков!
эмболизация воротной вены – если останется меньше 25%
трансилеоколитическая (мини-доступ)
чрескожная чреспеченочная (седация+местная анестезия)

Резектабельность
iCCA 60%
pCCA 56%
dCCA 91%

dCCA
ПДР с сохранением пилоруса
убираем л/у (пытаемся не деваскуляризировать холедох)

pCCA
Тип 1 и 2: резекция внепеченочных желчных путей + желчный пузырь единым блоком
(края 5-10 мм)
+ регионарная лимфаденэктомия
+ гепатикоеюностомия по Ру
Тип 3 и 4 -//- + лобэктомия и резекция воротной вены единым блоком
удаление хвостатой доли при типах 2 и 3

Что делать с резецированной воротной веной?!?
анастомоз конец-в-конец
иссечение с портопластикой поперечным швом
аутовенозная пластика овариальной веной

Противопоказания к радикальной операции
диссеминация и раковый асцит
массивная опухоль в воротах с распространением на 2 доли
тромбоз воротной вены
поражение контралатеральной печеночной артерии
поражение л/у, метастазы
Лечим паллиативно! Желчеотведение – стенты, дренажи, а лучше ЧЧХС

Как убрать желтуху
гепатикоэнтероанастомоз – во время операции
эндоскопическое стентирование
чрескожное стентирование

дренаж
проводник
игла с мандреном

Адъювантная терапия
лучевая
наружная
брахитерапия с Ir-192
стереотаксическая радиотерапия
химиотерапия (флуоропиримидин, гемцитабин)
комбинация химио+лучевая терапия
трансплантация печени?

Послеоперационно