Рак шейки матки. Лекция 20

Эпидемиология
В общей структуре заболеваемости в России РШМ составляет- 20% (6 место).
Среди заболеваний репродуктивной системы – 3-е место после рака молочной железы и эндометрия.
Частота возникновения РШМ резко возрастает у женщин старше 40 лет.
Максимум заболеваемости РШМ приходится на 40–69-летний возраст (65,3%): 40–49 лет —21,8%, 50–59 лет — 19,5%, 60–69 лет — 24%.
В последнее время отмечен рост распространенности РШМ у женщин до 30 лет.
Рак шейки матки – имеет большую длительность и поэтапность развития:CIN от умеренной до тяжелой и в итоге – cr.
CIN III может протекать в форме карциномы 0 стадии (in situ). Эта патология считается ранней формой не инвазивного рака.

Классификация
Код по МКБ-10
C53. Злокачественное новообразование шейки матки

Классификация РШМ
Плоскоклеточный
cr (90%)

Гистопатологическая классификация

ТИПЫ РОСТА РШМ

МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (ВОЗ, 4-Е ИЗДАНИЕ, 2014 г)
Опухоли из плоского эпителия:
Плоcоклеточные интраэпителиальные поражения (цервикальная интраэпителиальная неопразия (CIN) / поражение плоского эпителия (SIL)):
- легкая дисплазия (CIN I/ поражение плоского эпителия легкой степени(LSIL))
- умеренная дисплазия (CIN II / поражение плоского эпителия тяжелой степени(HSIL))
- тяжелая дисплазия (CIN III / HSIL)
- рак in situ ( III / HSIL).

МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ( ВОЗ, 4-Е ИЗДАНИЕ, 2014 г)
(продолжение)
-Плоскоклеточный рак с началом инвазии (микроинвазивный)
Плоскоклеточный рак
- ороговевающий;
- неороговевающий;
- базалоидный;
- веррукозный;
- кондиломатозный;
- папиллярный;
- лимфоэпителиальный;
- плоскоклеточно-переходноклеточный;

МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ( ВОЗ, 4-Е ИЗДАНИЕ, 2014 г)
(продолжение)
Опухоли из железистого эпителия:
- Аденокарцинома in situ;
- Аденокарцинома с началом инвазии;
- Аденокарцинома:
- муцинозная:
- эндоцервикального типа;
- кишечного типа;
- перстневидноклеточная;
-Аденокарцинома
с минимальными изменениями;
- виллогландулярная;
- эндометриоидная;
- светлоклеточная;
- серозная;
- мезонефральная;
Другие эпителиальные опухоли:
- Железисто-плоскоклеточный рак;
- стекловидноклеточный рак;
- Аденокистозный рак;
- Аденобазальный рак;
- Нейроэндокринные опухоли:
- карциноид;
- атипичный карциноид;
- мелкоклеточный рак;
- крупноклеточный нейроэндокринный рак;
- Недифференцированный рак

СТАДИРОВАНИЕ РШМ

Классификация рака шейки матки TNM (7‑е издание, 2009 г.) и FIGO (2009 г.)
NB! РШМ стадируется клинически!

раннее начало половой жизни;
ранние первые роды;
частая смена половых партнёров;
венерические заболевания (в том числе у половых партнёров);
канцерогенное действие смегмы и спермы;
длительное использование КОК у носительниц HPV
курение (никотин и котинин);
Chlamydia trachomatis, Эпштейн-Барр вирус, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, HIV 1и 2, HPV, Treponema pallidum
фоновые заболевания;
недостаточность витамина А, B12, бета-каротина, витамина С, фолиевой кислоты;
носители антигенов DQw3, DQB1* 0301;
гиперпролактинемиия в сочетании с HPV.
ФАКТОРЫ РИСКА РШМ

Клинические проявления РШМ
Преинвазивный рак шейки матки не имеет патогномоничных клинических проявлений. Их выявляют только при морфологическом исследовании.
Ранними проявлениями болезни являются обильные водянистые выделения и контактные кровянистые выделения из половых путей.
У женщин репродуктивного возраста возможны ациклические кровянистые выделения из половых путей, в постменопаузе -периодические или постоянные кровянистые выделения.
При значительном распространении опухоли
больные предъявляют жалобы на боль, дизурию и затруднения при дефекации.
При больших некротизированных опухолях выделения из половых путей сопровождаются неприятным запахом.
В запущенных случаях образуются прямокишечно-влагалищные и мочепузырно-влагалищные свищи, могут пальпироваться метастатически измененные паховые и надключичные лимфатические узлы.

Метастазирование
Рак шейки матки метастазирует лимфогенно и гематогенно.
Лимфогенное метастазирование рака шейки матки условно делят на несколько этапов:
I этап — наружные, внутренние подвздошные и запирательные лимфатические узлы;
II этап — общие подвздошные лимфатические узлы;
III этап — поясничные лимфатические узлы;
IV этап — лимфатические узлы средостения и надключичных областей.

физикальное и гинекологическое исследование;
ректовагинальный осмотр, цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса, ВПЧ-тестирование, кольпоскопия, биопсия всех подозрительных участков шейки матки, при необходимости – конизация;
определение уровня SCC в сыворотке (при плоскоклеточном раке);
рентгенография органов грудной клетки;
цистоскопия;
ректороманоскопия; ФКС;
экскреторная урография, ренография;
УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства; шейно-надключичных лимфоузлов, УЗИ почек.
КТ, МРТ брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства; ПЭТ/КТ
Диагностика РТМ
(первичный диагноз и оценка распространенности процесса)

Лечение
Выбор метода лечения рака шейки матки определяется индивидуально и зависит от распространенности процесса и тяжести сопутствующей соматической патологии. Возраст больной имеет меньшее значение.
Традиционными методами лечения рака шейки матки являются хирургический (расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму), лучевой и их комбинации.
Химио- и химиолучевой терапия.

Комбинированное лечение
Комбинированное лечение, включающее операцию и лучевую
терапию, проводят при раке шейки
матки IB-IIА стадии.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Дистанционная и внутриполостная (брахитерапия) гамма терапия
Предоперационное облучение снижает риск диссеминации опухоли и местных рецидивов заболевания.
Послеоперационное облучение - девитализация опухолевых клеток в зоне удаления первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов.
АГАТ-ВУ; АГАТ -ВТ

Органосохраняющие операции
на шейке матки
в репродуктивном периоде
конусовидная электроэксцизия,
ножевая конизация или ампутация,
лазерная конусовидная эксцизия,
ультразвуковая конусовидная эксцизия,
радиохирургический метод («Сургитрон»)
Радикальная трахелэктомия
трахелэктомия

Факторы прогноза при РШМ
стадия заболевания
наличие метастазов
величина опухоли (при Iв стадии)
глубина инвазии
форма опухоли (экзофитная, эндофитная, смешанная)
наличие соматической патологии

ПРОФИЛАКТИКА РШМ