Клинический разбор

Клинический пример № 1:
Больная Т., 47 лет, в течение 5 месяцев находится на лечении в 1-м диагностическом отделении противотуберкулезного диспансера.
Жалоб при поступлении не предъявляет.
Анамнез заболевания: при профилактическом ФГ-обследовании выявлены очаги в верхней доле правого легкого, заподозрен туберкулез, дообследована и госпитализирована с диагнозом: Очаговый туберкулез в верхней доле правого легкого в фазе инфильтрации МБТ- в 1-е диагностическое отделение противотуберкулезного диспансера для прохождения основного курса химиотерапии.

продолжение
Анамнез жизни: наследственность по туберкулезу не отягощена. Туб. контакт по месту работы. Предыдущее ФГ- обследование 6 месяцев назад (снимок представлен, в норме). В местах лишения свободы не находилась. Проживает в г. Кирове. Образование среднее специальное, медицинское. По профессии- медицинская сестра. Семейное положение- разведена. Живет с взрослым сыном в благоустроенной квартире. Перенесенные заболевания: в 28 лет гломерулонефрит, узловатая эритема, получала краткосрочный курс глюкокортикостероидов. Операции: удаление миомы матки. Аллергологический анамнез отягощен: на пенициллин, ампиокс, гентамицин развитие отека Квинке. Гепатит, малярию, венерические заболевания, гельминтозы, гормонотерапию, гемотранфузии отрицает. Не курит, алкоголь не употребляет.

продолжение
Объективно: Сознание ясное. Положение активное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, следов от в/в инъекций нет. Тургор не снижен. Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, без хрипов, ч.д. 16 в мин. Область сердца без видимой патологии. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ч.с.с. 70 в минуту, АД 120/80 мм. рт. ст. Пульс симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Миндалины не увеличены. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Мышечная защита не выражена. Печень не увеличена.Симптом поколачивания отрицательный с обоих сторон. Дизурических явлений нет. Отеков нет. Стул не нарушен.

продолжение

продолжение

продолжение

продолжение

Предыдущее
ФГ-обследование в норме, без патологии.

Обзорная рентгенограмма, правая боковая ТГ срез 8 см, прямые ТГ правого легкого срезы 8 см, 9 см при поступлении.
В левом легком без патологических теней. В С1 и С2 верхней доли правого легкого участок очаговой инфильтрации на фоне воспалительно- деформированного легочного рисунка. Корни легких структурные, без признаков аденопатии. Диафрагма ровная. Синусы свободны. Сердце – норма.
Заключение: Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации.

Прямая ТГ правого легкого срез 8 см
при поступлении.
В верней доле правого легкого в С1 и С2 определяются очаги с нечеткими контурами.

МСКТ органов грудной клетки через 4 месяца лечения.
В правом легком, верхней доле, С1 и С2 два четких плотных крупных очага, размером 8 на 5 мм и 6 на 3 мм, вокруг которых мелкие слабо контурированные очажки, расположенные периваскулярно. В левом легком в С8 и С10 нижней доли два четких одиночных очага с признаками кальцинации. В С5 верхней доли участок линейного фиброза.
Заключение: КТ-картина при очаговом туберкулезе в верхней доле С1 и С2 правого легкого.

Проведено обследование
при поступлении:
Консультирована ЛОР-врачом: без патологии.
Консультирована дерматологогм: ксероз локтей.
Консультирована терапевтом, урологом: Хронический гломерулонефрит.
Консультирован гинекологом: гинекологически без патологии.
Консультирована окулистом: Миопия I степени.
Трахеобронхоскопия: без патологии.
Диаскинтест: папула 20 мм с везикулами.
УЗИ органов брюшной полости: умеренные диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Неравномерное утолщение стенки и слайдж в полости желчного пузыря. Маловыраженные диффузные изменения в паренхиме обеих почек. Микролиты левой почки.
УЗИ матки и яичников: диффузные изменения миометрия матки (признаки аденомиоза). Миома матки ( мелкий интерстициальный узел). Кисты эндоцервикса.
ФВД: в норме.
ЭКГ: синусовый ритм, ч.с.с. 65 в мин., электр. ось не отклонена, умеренные изменения реполяризации в боковых отделах левого желудочка.

Лечение
Госпитализация в 1-е диагностическое отделение КОКПТД –активный ограниченный туберкулезный процесс без бактериовыделения.
Режим 2-3. Диета ВБД туб.
Комплексное лечение. Лечение по 1 режиму химиотерапии - R0,45 E0,8Z1,0 феназид 0,5, лечение с перерывами со снижением доз, так как имел место острый токсический гепатит на прием препаратов, с отменой пиразинамида и назначением протионамида 0,5. Получила 73 полные дозы.
Патогенетическая терапия: тиосульфат натрия в/в струйно, витамин Е, В1, В6, карсил, ессенциале, урсолиф, фосфоглив, ремаксол в/в, фолиевая кислота, рибоксин.
Дезинтоксикационная терапия: физ.раствор, глюкоза…
Физиопроцедуры: КВЧ, ДМВ-терапия, ингаляции с прополисом, электрофорез с кальцием хлоридом и эуффилином, СМТ, ультразвук на в/долю справа.

Эффективность лечения:
Нормализация лабораторных показателей: практически нормализовались ОАК, ОАМ, БАК.
Исследование мокроты на МБТ – МБТ-
Рентгенологически: положительная динамика рассасывания очагов.
Консультирована хирургом: оперативное лечение не показано.
Продолжить консервативное лечение в условиях стационара по больничному листу до получения 90 доз противотуберкулезных препаратов.