Реанимация и интенсивная терапия при острой дыхательной недостаточности. Лекция 4

ОДН- острая дыхательная недостаточность
ОДН - острое патологическое состояние, при котором внешнее дыхание не обеспечивает организм достаточным количеством кислорода и не осуществляет элиминацию углекислого газа при нормальных затратах энергии.

Классификация
Этиологическая классификация:
1. Первичная ОДН - с первичным поражением лёгких и нарушением доставки О2 к альвеолам (пневмония, бронхоастматический статус).
2. Вторичная ОДН - с вторичным поражением лёгких (респираторный дистресссиндром)
3. Смешанная ОДН - сочетание артериальной гипоксии с гиперкапнией
4. Без поражения лёгких - недостаток кислорода в высокогорных условиях (экзогенная гипоксия).

Классификация
Патогенетическая классификация:
Внелёгочные , с преимущественным поражением внелёгочных механизмов - центральной и периферической нервных систем, дыхательных мышц и грудной клетки
Легочные, с преимущественным поражением лёгочных механизмов - поражение дыхательных путей и альвеолярной ткани

Классификация
Угнетение дыхательного центра наркотическими, седативными лекарственными препаратами, барбитуратами, ЧМТ;
2. Нарушения проведения нервных импульсов к дыхательным мышцам (травматическое повреждение спинного мозга, инфекции нервной системы, нервномышечные блокады);
3. Дисфункция дыхательной мускулатуры,

Классификация
4. Асфиксия (инородное тело, слизь, кровь, рвотные массы, отёк или стеноз гортани, ларингоспазм.)
5. Травма или деформации грудной клетки, пневмоторакс, плевральный выпот
Факторы, способствующие вентиляционной недостаточности: - ожирение, старческий возраст, курение, кахексия, кифосколиоз.

Классификация
Паренхиматозная дыхательная недостаточность –
развивается при поражении лёгочной ткани
отёка лёгких тяжёлой формы пневмонии
абсцесса лёгкого и др..
- развивается в первую очередь
гипоксемия, а гиперкапния выражена менее;

Классификация
Паренхиматозная дыхательная недостаточность –
развивается при поражении лёгочной ткани
Причины паренхиматозной дыхательной недостаточности:
-Травма, сепсис
- Синдром полиорганной недостаточности;
- Респираторный дистресс синдром взрослых
- Тяжёлые формы пневмонии;

Классификация
- Ушиб лёгких;
- Ателектазы;
-Отёк лёгких
Тяжёлая форма бронхиальной астмы; Эмболия лёгочной артерии;
- Массивная бронхолёгочная аспирация.

Классификация
По степени тяжести выделяют III степени ОДН:
I степень (легкая):
Больной в сознании, беспокоен, (может быть эйфоричен).
Жалобы на ощущение нехватки воздуха,
кожа влажная, бледная, легкий акроцианоз (слизистых и ногтев. лож),
тахипноэ (25 – 30), умеренная тахикардия (100-110),
АД норма или чуть выше.

Классификация
II степень (выраженная):
Жалобы на сильнейшее удушье.
Психомоторное возбуждение.
Возможны бред, галлюцинации, потеря сознания.
Кожные покровы цианотичные, иногда в сочетании с гиперемией, профузный пот.,
ЧД 30 – 40 с участием вспомогательных мышц,
ЧСС до 120 – 140, ↑ АД,

Классификация
III степень (тяжелая):
Сознание отсутствует.
Судороги.
Расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет,
пятнистый цианоз.,
тахикардия более 140;
брадипноэ (8 – 10), ↓ АД,

Клиническая картина
1. Одышка
2. Цианоз,
3. Тахикардия
4. Умеренная артериальная гипотония 5. Нарушения памяти
6. Потеря сознания

Клиническая картина
Признаки гиперкапнии:
1. - головная боль, не купирующаяся анальгетиками, но уменьшающаяся после ингаляции кислорода,
2. - инверсия сна (сонливость днём - бессонница ночью),
3. - спутанное сознание,
4. - выраженная потливость, "красный" цианоз,
5. - мышечные подёргивания и судороги,
6. - инъекция склер

Общие принципы лечения
Этиотропное
Поддержание проходимости дыхательных путей
Нормализация транспорта кислорода
Снижение нагрузки на аппарат дыхания

Астматический статус
Астматический статус - тяжёлое угрожающее жизни осложнение бронхиальной астмы, возникающее обычно в результате длительного некупирующегося приступа. Характеризуется отёком бронхиол, накоплением в них густой мокроты, что ведет к нарастанию удушья и гипоксии

Астматический статус
1 стадия (относительная компенсация) характеризуется:
развитием длительно не купирующегося приступа экспираторного удушья;
сознание сохранено;
умеренно выраженные одышка, цианоз, потливость;
определяется легочный звук с коробочным оттенком, выслушиванием ослабленного дыхания, сухие рассеянные хрипы;
появление на ЭКГ признаков перегрузки правых камер сердца
отсутствием мокроты;

Астматический статус
II стадия (декомпенсация, или "немое легкое") характеризуется:
тяжелым состоянием;
аускультативно - зоны "немого" легкого при сохранении дистанционных хрипов;
неспособность говорить и двигаться;
вздутие грудной клетки;
на ЭКГ признаками перегрузки правых отделов сердца с возможными аритмиями;
тенденцией к повышению АД, часто значительному;

Астматический статус
III стадия (гипоксическая и гиперкапническая кома):
крайне тяжелое состояние; церебральные
редкое, поверхностное дыхание;
возбуждение, иногда активный отказом от внутривенных введений;
прогрессирующее нарастание одышки;
резко выраженный цианоз;

Астматический статус
перед потерей сознания развитие эпилептиформных судорог;
с потерей сознания - переходом тахипное в брадипное;
сохранением аускультативной картины “немого” легкого;
нитевидным пульсом, гипотонией, коллапсом;

Астматический статус
Неотложная помощь при Астматическом статусе:
Все методы немедикаментозной помощи при приступе бронх.астмы
Оксигенотерапия увлажнённым кислородом 3-5 л./мин.
Регидратация - 5% р-р глюкозы, реополиглюкин, (гемодез с белковыми препаратами) в/в капельно.
!!! 0,9% р-р натрия хлорида не рекомендуется из-за возможности усиления отёка бронхов.

Астматический статус
Устранение метаб.ацидоза при II- III стадии - р-р натрия бикарбоната в/в кап.
Стимуляторы адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, вентолин беротек) и антихолинэргические ср-ва (атровент) ингаляционно через небулайзер.
Сальбутамол- 2,5-5 мг в 2,5 мл. физ.р-ра, беротек 1,5 мл.в физ.р-ре и Атровент 0,5 мг.
Бронхолитики - 240 мг. эуфиллина (теофиллина, аминофиллина) в/в очень медленно (до 20 мин);

Астматический статус
Глюкокортикоиды - преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон.
90-150 мг. Преднизолона в/в
Пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мкг 1-2 небулы в течении 5-10 мин.
При неэффективности - интубация трахеи, ИВЛ (При III стадии ИВЛ в режиме ПДКВ).
Показана экстренная госпитализация. При I стадии лечение в терапевтическом отделении, при II-III стадии - в палатах ОРИТ.

Повреждения грудной клетки
Классификация повреждений грудной клетки
Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы:
закрытые
открытые

Повреждения грудной клетки
При закрытых повреждениях отсутствует рана.
Это:
Сотрясения - видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
Ушибы - ушибы мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.
Сдавления - случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

Повреждения грудной клетки
Клинические проявления:
Напряженный (клапанный) пневмоторакс:
- нарастающее затруднение дыхания,
отсутствие спадения легких при выдохе,
нарастающая артериальная гипотония, тахикардия, - смещением трахеи и средостения ,
- увеличением живота (из-за опускания купола диафрагмы).

Повреждения грудной клетки
При повреждении лёгкого с пневмотораксом:
-кровохарканье,
подкожная эмфизема
При переломе рёбер:
выраженная боль в грудной клетке, резко усиливающаяся при изменении положения тела и вдохе.
- при "окончатом" переломе феномен парадоксального дыхания - западение рёберного "окна" при вдохе и его выбухание при выдохе.

Повреждения грудной клетки
Помощь и лечение при травме грудной клетки:
1.- При открытом пневмотораксе - наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки
2. - Клапанный пневмоторакс - с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем плевральной пункции толстой иглой с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения, затем проводят его хирургическое лечение.

Повреждения грудной клетки
3- При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики

Повреждения грудной клетки
Первая помощь при тупой травме грудной стенки:
Ограничить движения поврежденной части туловища.
Холодовые компрессы каждые 20 минут.
- Обезболивающие препараты: анальгин, спазган, баралгин.

Респираторный дистресс - синдром взрослых (РДСВ)
РДСВ - крайне тяжелое проявление дыхательной недостаточности, сопровождающееся развитием некардиогенного отека легких, нарушений внешнего дыхания и гипоксии.
В его основе лежат повреждения легочных структур, вызывающие несостоятельность транспортировки кислорода в легкие.

Респираторный дистресс - синдром взрослых (РДСВ)
Этиология:
• аспирация желудочным содержимым
•сепсис
• при гиповолемическом шоке и массивных гемотрансфузиях
• при длительной гипоксии;
• • после диабетических ком;
• при ДВС-синдроме;
• при отравлениях наркотиками, барбитуратами.

Респираторный дистресс - синдром взрослых (РДСВ)
Клиническая картина:
I стадия - латентный период - клинических и объективных (аускультативных) данных в этот период нет. Яркие рентгенологические признаки повреждения легких отсутствуют, характерны следующие изменения: инфильтрация корней легких и усиление легочного рисунка.
Возможно применение диуретиков (лазикс 0,5-1 мг/кг/сут.)в качестве дифференциально-диагностического метода: при пневмонии диуретики не изменяют клинику патологического процесса, при РДСВ приносят заметное облегчение больному.

Респираторный дистресс - синдром взрослых (РДСВ)
II стадия РДСВ - ранний РДСВ - характеризуется усилением гипервентиляции.
Тахипноэ может достигать значительных величин (ЧДД - до 40 в мин.) и сопровождается заметными признаками гипоксического состояния
Иногда отмечается непродуктивный кашель. Возникают умеренная артериальная гипертензия, тахикардия.

Респираторный дистресс - синдром взрослых (РДСВ)
II стадия РДСВ - ранний РДСВ - характеризуется усилением гипервентиляции.
Тахипноэ может достигать значительных величин (ЧДД - до 40 в мин.) и сопровождается заметными признаками гипоксического состояния
Иногда отмечается непродуктивный кашель. Возникают умеренная артериальная гипертензия, тахикардия.
Аускультативно – крепитирующие хрипы
Рентгенологически выявляется очаговая диссеминация в виде двусторонних малоинтенсивных участков затемнения - так называемое «пестрое легкое».

Респираторный дистресс - синдром взрослых (РДСВ)
III стадия РДСВ - прогрессирующая дыхательная недостаточность – соответстует III стадии ДН.
Если больной не переведен на ИВЛ, разворачивается следующая клиническая картина:
мучительная нехватка воздуха, одышка до 60 дыханий в мин.,
диффузный цианоз,
тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность с неустойчивым артериальным давлением и выраженной тахикардией (ЧДД - 120-140 в мин.).

Респираторный дистресс - синдром взрослых (РДСВ)
IV стадия РДСВ - терминальная - в клинике проявляется признаками гипоксической комы.
Рентгенологически определяется тотальное гомогенное затемнение легочной ткани, настолько интенсивное, что сердечная тень иногда не визуализируется.

Респираторный дистресс - синдром взрослых (РДСВ)
Интенсивная терапия:
Препараты, усиливающие фибринолитическую активность крови и предупреждающие процесс микротромбообразования: гепарин в микродозах (150-200 ЕД/кг/сут.), никотиновую кислоту (0,07 - 0,1 мг/кг/час) или ксантинола никотинат (компламин, 1 мг/кг/час) в течение 7-10 суток, путем непрерывного введения
Антитромбоцитарные препараты - курантил 0,3 мг/кг/сут.
Блокаторы H1 (димедрол) и H2 (циметидин, ранитидин, фамотидин) гистаминовых рецепторов. Чаще используются блокаторы секреции ацилок и октреотид (сандостатин)
Мочегонные (лазикс, фуросемид) - 1-3 мг/кг/сут.
Оксигенотерапия