Респираторный дистресс-синдром у новорожденных (РДС). Современный взгляд на проблему

Респираторный дистресс-синдром (РДС) — это патологическое состояние новорожденных, проявляющееся развитием дыхательной недостаточности непосредственно или в течение нескольких часов после родов, нарастающее по тяжести до постепенного выздоровления выживших; является следствием незрелости сурфактанта и ограничивается преимущественно недоношенными детьми
Этиология развития РДС

АКТУАЛЬНОСТЬ
РДС — ведущая причина нарушений функции внешнего дыхания в периоде ранней неонатальной адаптации.
Встречаемость РДС тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела при рождении.
РДС является одним из самых частых и тяжелых заболеваний раннего неонатального периода у недоношенных детей, и на долю его приходится примерно 25% среди всех умерших, а у детей, родившихся на 26–28-й неделях гестации, эта цифра достигает 80%.

ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПРИ ОРДС

КАКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЕТ СУРФАКТАНТ?
Сурфактант – это липопротеидный комплекс (90% липидов и 10% белков), который образует тонкую пленку на поверхности альвеол и уменьшает их поверхностное натяжение. Наиболее важными компонентами сурфактанта являются фосфолипиды, а также 4 белка сурфактанта (SP), в частности SP-B и SP-С, которые необходимы для адсорбции и распределения фосфолипидов. SP-A и SP-D определяют защитные свойства сурфактанта.
Функции сурфактанта:
Расправление легкого при первом вдохе новорожденного
Регуляция скорости поглощения кислорода кислорода и интенсивность испарения воды в альвеолах
Очищение поверхности альвеол от попавших с дыханием инородных частиц
Бактериостатическая активность

Сурфактант начинает синтезироваться у плода альвеолоцитами II типа с 20–24-й недель, но созревает к 35– 36-й неделям внутриутробного развития.
Дефицит сурфактанта
Низкая активность ферментов синтеза ->
Энергетическая недостаточность ->
Деградация сурфактанта
Повышение проницаемости альвеолярных и капиллярных мембран
Застой крови в капиллярах ->
Диффузный интерстициальный отек ->
Перерастяжение лимфатических узлов
Спадение альвеол -> ателектазы
Уменьшение остаточной емкости легких, ДО, ЖЕЛ
Внутрилегочное шунтирование крови, нарастание гиповентиляции
Гипоксемия, гиперкапния, ацидоз
Имеются сообщения о роли генетических факторов в развитие РДС у новорожденных в зависимости от экспрессии генов белков системы сурфактанта, интерлейкинов ИЛ и гена ангиотензин — превращающего фермента АПФ.

*таймкод: 0:50-2:50
https://www.youtube.com/watch?v=sHQTIUrAcig&t=171s

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Стадийность развития клинических и рентгенологических симптомов, появляющихся сразу или через 2-8 часов после рождения: постепенное учащение дыхания, раздувание крыльев носа, «дыхание трубача», появление звучного стонущего выдоха, ретракция грудины, цианоз, угнетение ЦНС.
Ребенок будет стонать, чтобы удлинить выдох, благодаря чему происходит реальное улучшение альвеолярной вентиляции.
Аускультативно в легких выслушивается ослабленное дыхание и крепитирующие хрипы. Как правило, наблюдаются признаки сердечно-сосудистой недостаточности.
Новорожденные массой <1000 г могут иметь легкие настолько ригидные, что они не в состоянии инициировать или поддерживать дыхание в родильном зале.
При осмотре дыхательные шумы ослаблены и могут быть слышны хрипы.

Шкала Silverman для оценки дыхательных нарушений
В соответствии с оценкой РДС подразделяется на легкую форму заболевания (2-3 балла), среднетяжелую (4-6 баллов) и тяжелую (более 6 баллов).
Шкала Downes для оценки дыхательных нарушений

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отмечается характерная триада признаков: диффузное снижение прозрачности легочных полей, границы сердца не дифференцируются, «воздушная» бронхограмма.
В качестве осложнений РДС возможно развитие синдромов утечки воздуха из легких, таких как пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард и интерстициальная эмфизема легких.

ЛЕЧЕНИЕ РДС
Создание и поддержание охранительного режима – устранение внешних раздражителей.
Антибактериальную терапию назначают всем детям с РДС.
Проводится инфузионная терапия под контролем диуреза.
Большое значение имеет предотвращение гипогликемии.
При тяжелом РДС и высокой зависимости от кислорода показано проведение парентерального питания. По мере стабилизации состояния на 2–3-и сутки нужно постепенно подключать энтеральное питание грудным молоком или смесями для недоношенных.
Сурфактант интратрахеально, если есть показания
Дополнительный кислород по мере необходимости
Механическая вентиляция по мере необходимости
Сурфактант ускоряет восстановление и снижает риск пневмоторакса, интерстициальной эмфиземы, внутрижелудочкового кровоизлияния, бронхолегочной дисплазии и смерти в больнице в течение 1 года. Дополнительные средства для замены суфрактанта включают в себя
Беректант
Порактант альфа
Кальфактант
Луцинактант

РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ
Кислородотерапия используется при легких формах РДС с помощью маски, носовых катетеров.
CPAP (continuous positive airway pressure) - постоянное положительное давление в дыхательных путях препятствует спадению альвеол, увеличивает функциональную остаточную емкость легких, улучшает растяжимость легочной ткани, способствует стабилизации и синтезу эндогенного сурфактанта.
Стратегия INSURE (intubation – surfactant – extubation) предполагает интубацию всех недоношенных детей (менее 27 недели гестации), введение сурфактанта в трахею и после кратковременной вентиляции легких экстубацию и перевод больного на NСРАР (nasal continuous positive airway pressure). Это наиболее эффективная стратегия.

ДИАГНОСТИКА.
ПРЕНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ
Респираторный дистресс-синдром можно предположить пренатально с помощью тестов зрелости легких плода, которые получены из амниотической жидкости получают путем амниоцентеза или собранные из влагалища (при разрыве околоплодных оболочек) и которые могут помочь определить оптимальные сроки родов.
Исследования амниотической жидкости включают в себя
Соотношение лецитин/сфингомиелин
Исследование индекса стабильности пенообразования (больше суфрактанта в амниотической жидкости, более высокая стабильность пены, которая формируется при встряхивании жидкости в сочетании с этанолом)
Соотношение суфрактант/альбумин
Риск респираторного дистресс-синдрома значительно ниже при соотношении лецитин/сфингомиелин >2, наличии фосфатидил глицерина, индексе стабильности пены = 47 или соотношения сурфактант/альбумин >55 мг/г.

РЕЗЮМЕ.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
Респираторный дистресс-синдром (РДС) обусловлен недостаточностью легочного сурфактанта, что обычно наблюдается только у новорожденных, родившихся при < 37 недель беременности. Недостаточность ухудшается с увеличением степени недоношенности.
В связи с недостаточностью сурфактанта, альвеолы закрываются или не могут раскрыться и в легких развиваются диффузные ателектазы, вызывающие воспаление и отек легких.
В дополнение к вызванной дыхательной недостаточности, РДС увеличивает риск внутрижелудочкового кровоизлияния, напряженного пневмоторакса, бронхолегочной дисплазии, сепсиса и смертельного исхода.
Диагностика клиническая и с рентгеном грудной клетки, исключение пневмонии и сепсиса проведением соответствующих посевов.
Если ожидаются преждевременные роды, то необходима оценки зрелости легких путем исследования амниотической жидкости на соотношение лецитина/сфингомиелина, стабильность пены или соотношения суфрактанта/альбумина.
При необходимости оказывают респираторную поддержку и интратрахеально вводят сурфактант, если ребенку требуется немедленная интубация или ухудшается состояние дыхания при назальном постоянном положительном давлении в дыхательных путях.
Дайте матери несколько доз кортикостероидов парентерально (бетаметазон, дексаметазон), если время позволяет, и она должна родить на сроке от 24 недель и 34 недель беременности. Кортикостероиды вызывают продукцию суфрактанта плода и снижают риск и/или тяжесть РДС.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
Н.П.Шабалов «Неонатология»
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23177804/
https://cyberleninka.ru/article/n/respiratornyy-distress-sindrom-novorozhdennyh-sovremennyy-vzglyad-na-problemu