Ожирение и хроническая болезнь почек

Актуальность темы

Механизмы повреждения почек при ожирении
Ауто- и паракринное воздействие гормонов и цитокинов жировой ткани
Роль относительной олигонефронии с формированием внутриклубочковой гипертензии
Нарушение системной гемодинамики, влияние инсулинорезистентности и дислипидемии

Лептин

Лептин и почки
В почках рецепторы к лептину находятся в клетках канальцевого эпителия . Эти рецепторы отвечают за диурез и натрийурез. Лептин может индуцировать продукцию коллагена 1 типа мезангия и тем самым вызывая гипертрофию клубочков

Фактор некроза опухоли α (ФНО- α)
Это белок, образование которого наиболее выражено в адипоцитах висцеральной жировой ткани.
При ожирении ФНО играет ведущую роль в активации синтеза ингибитора активатора плазминогена-1. При нормальной массе тела его синтез происходит в основном в гепатоцитах и эндотелиальных клетках.
При ожирении его активность повышается, что приводит к снижению фибринолиза. Это приводит к нарушению реологии крови, способствует тромбообразованию.

Ангиотензиноген и ангиотензин
Висцеральная жировая ткань синтезирует и секретирует ангиотензиноген, превращающийся под влиянием ренина и АПФ а ангиотензин 2.
АТ 2 является ведущим фактором прогрессирования патологических процессов в почках и регулятором внутрипочечной гемодинамики: вызывая спазм выносящей артериолы, способствует повышению внутриклубочкового давления.
Его избыток опосредованно ведёт к воспалению, эндотелиальной дисфункции, оксидативному стрессу и усугублению инсулинорезистентности.

Относительная олигонефрония
Ожирение ведёт к формированию относительного дефицита нефронов в отношении выполнения предназначенных почкам основных функций – выделительной и гомеостатической. В норме каждая почка содержит приблизительно 1,2 млн нефронов. Снижение этого числа на 20% приводит к выраженной гипертрофии ,склерозу, и, как следствие, ХПН.

Нарушение системной гемодинамики
В результате формируется внутриклубочковая гипертензия, которая считается одним из основных факторов прогрессирования почек. Она приводит к нарушению архитектоники и проницаемости капсулы и её утолщению, перегрузке канальцев, их дисфункции и в конечном итоге - гломерулосклерозу.

Таким образом, пусковой причиной развития поражения почек при ожирении является относительный дефицит массы нефронов по сравнению с увеличенной массой тела, а соответственно и снижение общей фильтрационной поверхности. При длительной действии пусковых БАВ, выделяемых адипоцитами, где основную роль отводят лептину, а также комплекс метаболических, сосудистых и гормональных нарушений, взаимосвязанных друг с другом по принципу порочного круга, запускают каскад воспалительных, пролиферативных, и гемодинамических изменений. Конечным результатом воздействия на почки этого каскада факторов и медиаторов дисфункции почки является развития гломерулосклероза и тубуло-интерстициального фиброза.

Прерывание этого порочного круга и обратное развитие изменений возможно, по-видимому, только на ранних этапах формирования патологического процесса в почках.
Поэтому основной рекомендацией таким больным следует считать снижение массы тела. На более поздних этапах, помимо этого, лечение должно быть направлено на уменьшение влияние факторов, ассоциированных с ожирением, участвующих в прогрессировании повреждения почек.

Диагностика
Важным диагностическим методом оценки состояния почек является тест на МАУ.
Прогностически неблагоприятным является значение от 150 до 300 мг/л

УЗИ
На УЗИ возможно обнаружение признаков нефролитиаза, как правило, уратного.

Методы расчета СКФ
Формула Кокрофта-Голта*
Формула MDRD**:
СКФ (мл/мин/1.73 м2) = 175 . [креатинин плазмы (мкмоль/л) . 0.0113]–1,154 .
. [возраст (лет)]–0,203 . 0,742 (для женщин) .
. 1,212 (для представителей негроидной расы)
Формула CKD-EPI**:
СКФ (мл/мин/1,73 м2) = 141 . [min креатинин плазмы (мг/дл)/k или 1]α .
. [max креатинин плазмы (мг/дл) /k или 1]–1,209 . 0,993 возраст (лет) .
. 1,018 (для женщин) . 1,159 (для представителей негроидной расы)
k – 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин, α – (–0,329) для женщин и (–0,411) для мужчин
креатинин (мкмоль/л) = креатинин (мг/дл) . 88,4
Формула CKD-EPI лучше соотносится с референтными методами определения СКФ
** Калькулятор для расчета можно на сайтах. http://www.mdrd.com, http://www.nkdep.nih.gov и других

Зависимость креатинина от ИАЖ и ИМТ

Сцинтиграфия
Функциональное состояние почек оценивают с помощью сцинтиграфии, которую для определения функционального почечного резерва можно дополнять острой фармакологической пробой с каптоприлом. Данный метод позволяет уточнить состояние внутрипочечной гемодинамики, выявляя субклиническую ишемию почечной ткани, гиперфильтрацию, истощение функционального почечного резерва.

Лечение
Специфические методы лечения при поражении почек не разработаны. В первую очередь следует проводить коррекцию сопутствующих обменных нарушений – дислипопротеинемии, инсулинорезистентности, уратного дисметаболизма.
Для снижение массы тела оправдано использование немедикаментозных мер. Показано снижение калорийности пищи. Всем больным показано резкое ограничение соли.

Орлистат
В лечении ожирения используются также и лекарственные методы лечения, прежде всего блокатор кишечной и панкреатической липаз – орлистат.
При приеме орлистата 3 раза в сутки по 120 мг приблизительно на 30% блокируется всасывание жиров, поступающих с пищей.

Сибутрамин
Лекарственное средство обладает способностью ингибировать процессы обратного захвата норадреналина и серотонина из синаптической щели. Также вещество взаимно усиливает взаимодействие центральных серотонин- и норадреналинергических систем. Под действием Сибутрамина снижается аппетит, усиливается чувство насыщения и снижается количество потребляемой пациентом пищи.

Что делать с АГ и МАУ?
Оправдано использование ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов АТ2 в связи с наличием у них нефропротективного действия.

Заключение
Ожирение – неблагоприятный фактор для большинства заболеваний, в том числе и хронической болезни почек