Серорезистентность после проведенного специфического лечения сифилиса

Серорезистентность – это длительное, а иногда пожизненное сохранение положительных серологических реакций (реагиновых тестов) после полноценного специфического лечения сифилиса.
Последняя эпидемия сифилиса (1989г и по настоящее время) определила ряд важных проблем перед сифилидологами, такие как:

сифилис и беременность
дифференциальная диагностика скрытого сифилиса с ложноположительными биологическими реакциями усовершенствование методов диагностики сифилиса
оптимизация методов лечения
и проблема серорезистентности

по данным статистики серорезистентность наблюдается у 2-10% лиц по разным методам лечения
у большинства больных после лечения происходит клинико – биологическое излечение
у отдельных лиц – только клиническое, при стойком сохранении положительных серологических реакций

Вопросы:
опасны ли эти лица в эпид. отношении?
велика ли вероятность рецидива заболевания?
требуется ли проведение дополнительного лечения?

По данной проблеме опубликовано много научно – исследовательских работ нашими ведущими специалистами И.М. Овчинниковым, Т.В. Васильевым, И.Н. Ильиным, М.В. Миличем и др.
На современном этапе – В.И. Прохоренковым, В.А. Аковбяном, Г.А. Дмитриевым, Н.В. Фриго и др.

Примечание!
Правильно называть данное состояние не серорезистентным сифилисом, а серорезистентностью после проведенного лечения сифилиса.
Серорезистентность – это не нозологическая единица (по МКБ-10 шифруется как «другие формы сифилиса».

Различают истинную, относительную и псевдорезистентность (М.В. Милич)
истинная.
у лиц с ранними формами сифилиса (LI, LII и Lues latens praecox)
с момента заражения до момента лечения прошло не более 5-6 месяцев
характерна прогредиентность
повторный курс, как правило, эффективен

2. относительная.
у лиц с LII recidiva, L. latens precox (если лечение начато спустя 5-6 месяцев после заражения) или L. latens tarda, ignorata
предположение, что у них остались бледные трепонемы в виде L, C – форм, полимембранных фагосом
повторный курс лечения, как правило, не эффективен

3. псевдорезистентность
бледные трепонемы – abs
(+) реакции обусловлены иммунологической памятью
повторное лечение не эффективно
Примечание!
теоретически обосновано
практически определить невозможно

Причины серорезистентности
наличие в организме больного, кроме вирулентных, спиралевидных форм бледных трепонем, так называемых «персистов» (L,-C,-форм, полимембранных фагосом)
«персисты» (или комменсалы – сожители) не способны к размножению и активизации сифилитического процесса
создается зыбкое равновесие между макро и микроорганизмом

при неблагоприятных условиях бледные трепонемы снова реверсируют в вирулентные, агрессивные формы «персисты» не чувствительны к антибиотикам
но обладают антигенностью, поддерживая положительные серологические реакции

Таким образом!
одна точка зрения о причинах серорезистентности – наличие в организме «персистов»
другая – о наличии в организме антиидиопатических антител, т.е. вторичных на антитрепонемные антитела (Т.М. Бахметьев, С.И. Данилов)
однако это положение пока дискутабельно
проблемма в диагностике!
Отсутствие надежных маркеров присутствия инфекции (б.тр.) в организме в тех или иных формах

Методы диагностики сифилиса
прямые (на антиген)
световая микроскопия в темном поле
заражение лабораторных животных
молекулярно - биологические (ПЦР)
2. непрямые (на антитела) серологические
реагиновые тесты (МРП, РСК – (RW) с кардиолипиновым антигеном)
трепонемные – РСК с трепонемным антигеном, РИФ-abs, ИФА, РПГА, РИБТ

Примечание!
Для критериев излеченности применяются реагиновые тесты, т.е. определяются неспецифические IgМ (реагины)
трепонемные тесты для критериев излеченности не применяются, т.к. определяются суммарные специфические IgM и G (а Ig G могут сохранятся длительно за счет иммунологической памяти)
IgM специфические исчезают у больных после лечения ранними формами сифилиса через 3-12 месяцев, а поздними формами сифилиса через 12-24 месяца

отсутствие IgM указывает на эрадикацию бледных трепонем из организма
одной из главных задач сифилидологов, лабораторной службы является раздельное определение IgM и IgG
такие методы диагностики существуют (IgM-РИФ-abs, ИФА на IgM, «ловушечные» на IgG
однако ограничения в применении данных методов обследования обусловлены: дороговизной, отсутствием надежных тест-систем, наличием соответствующей лабораторной базы

Другие предполагаемые причины не полной эрадикации бл. тр. в организме после проведенного лечения
одна из причин – неполноценное лечение
нарушение самим больным режима лечения
занижение дозы антитрепонемных препаратов
недостаточная концентрация в тех или иных органах

Примечание!
Бледные трепонемы чувствительны к антибиотикам во время построения их стенки, т.е. в вирулентной форме.

«персисты» же не имеют клеточной стенки, следовательно они не чувствительны к антибиотикам
с другой стороны наличие «персистов», в свою очередь, может быть обусловлено заниженной концентрацией антибиотиков и снижением иммунной реактивности
для увеличения концентрации рекомендовано применять этамид или пробенецид по 500мг х 4р/д = 10-14 дней

2. есть мнение, что серорезистентность может быть обусловлена наследственными факторами
носительство антигенов (HLA – B8, DR -3, B – 18)
генетическим дефектом макрофагов

3. другие причины
сопутствующая патология, фоновые заболевания (хр. инфекции, остр. инфекции, алкоголизм, наркомания и др.)
особую роль отводят гепатитам различной этиологии (есть мнение, что вирус проникая в цитоплазму бл.тр., изменяет ее структурно-морфологические характеристики, что приводит к серорезистентности

Критерии постановки серорезистентности и тактика ведения больных

серорезистентность устанавливается в тех случаях когда в течении года после оконченной терапии:
результаты РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами
либо
2. результаты МРП (с кардиолипиновым антигеном) остаются стойко позитивными без тенденции к снижению титра реагинов
В этих случаях назначается дополнительное лечение!

II. если через год после полноценного лечения полная негативация РСК (МРП) не наступила:
1. но отмечается снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза)
2. или снижение позитивности РСК от резко положительной до слабо положительной
- эти случаи рассматриваются, как замедленная негативация сер. реакций
- в этих случаях продолжается наблюдение еще 6 месяцев

- если дальнейшее снижение отсутствует, тогда – дополнительное лечение
Таким образом, дополнительное лечение по показаниям проводят или через год или через два года!!!
Примечание!
если определяются IgM – необходимо проводить дополнительное лечение
если после повторного лечения позитивность сохраняется то 3-е (повторное) лечение не проводится