Миома матки

МИОМА МАТКИ
Миома матки (фибромиома, лейомиома) - доброкачественная гормоно-зависимая опухоль, развивающаяся в мышечной оболочке матки - миометрии
Aust N Z J Obstet Gynecol 2001; 41: 2: 125-140

МИОМА МАТКИ
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Чаще развивается у женщин в возрасте 30-40 лет*
В возрасте старше 35 лет миома матки выявляется у каждой 4-5-й женщины, (В.И.Краснопольский, 1985)
В возрасте 36-55 лет миома матки - 90% всех опухолевых гинекологических заболеваний (Е.М.Вихляева, 1997)
*Aust N Z J Obstet Gynecol 2001; 41: 2: 125-140

Этиология и патогенез лейомиомы матки

ЗАРОЖДЕНИЕ УЗЛА
ИЛИ ДВА ПУТИ КЛЕТКИ-ПРЕДШЕСТВЕННИКА
Мезенхимальная клетка,
поврежденная в периоде эмбриогенеза
Клетка зрелого миометрия (ГМК)
поврежденная соматической мутацией
(в процессе митотического деления)

МИОМА- НЕ ОПУХОЛЬ-МОНОКЛОНАЛЬНЫЙ ПРОЛИФЕРАТ
КЛЕТКА-ПРЕДШЕСТВЕННИК
ТРИГГЕР
СЛОЖНЫЙ КАСКАД ФАКТОРОВ
-эстрогены+прогестерон
-дисрегуляция генов 6,12 хр.
-факторы роста
-ароматаза
-синтез пролиферативных б.
-неоангиогенез
ЗАЧАТОК РОСТА УЗЛА

Морфология узла
псевдокапсула,
(визуализируется на УЗИ)

СТАДИИИ РАЗВИТИЯ УЗЛА
ДОАВТОНОМНАЯ ( ДО 2 СМ )
АВТОНОМНАЯ ( БОЛЕЕ 2 СМ )

ТРИГГЕРЫ
Менструальный цикл (эстрогены, прогестерон, ишемия)
Воспаление, инфекция ИППП
Травма, операция, ВМК
Эндометриоз

ТРИГГЕРЫ
менструальный цикл
ПРОГЕСТЕРОН
Главный виновник роста миомы
Ключевой мутаген
Главный виновник блокады апоптоза
Ежемесячно подпитывает миому
Особенно агрессивны максимально приближенные к прогестерону гестагены
(дюфастон, утрожестан)
КЛЮЧЕВАЯ РОЛЬ ПРОГЕСТЕРОНА В РОСТЕ МИОМЫ

ТРИГГЕРЫ
Травма
(аборты, операции, манипуляции)
ПОВРЕЖДЕНИЕ
ФАКТОРЫ РОСТА
РЕПАРАЦИЯ В ЗОНЕ КЛЕТОК-ПРЕДШЕСТВЕННИКОВ

ТРИГГЕРЫ
Инфекция
(трихомонада, хламидия, уреаплазма, микоплазма, ассоциаты)
Рецепторы к гормонам (аутокринная)
Незавершенный фагоцитоз (хронизация)
Программа репарации (факторы роста)
Моноклональная пролиферация

Триггеры
Эндометриоз (аденомиоз)
МЕХАНИЗМЫ ИДЕНТИЧНЫ

Рост узла
Механизмы:
Избыточная пролиферация
Трансформация фибробластов (фиброз)
Снижение апоптоза клеток
Участники:
Факторы роста, цитокины
Циркулирующий прогестерон
Экзогенные гестагены

ФИБРОЗ
TGF –ТРАНСФАРМИРУЮЩИЙ ФАКТОР РОСТА
ТРАНСФОРМАЦИЯ ФИБРОБЛАСТОВ В МИОФИБРОБЛАСТЫ
TNF, ИНТЕРЛЕЙКИН
МАКРОФАГИ
СНИЖЕНИЕ АПОПТОЗА, АКТИВНОСТИ ПРОТЕОЛИЗА
вторая аутокринная автономия
ТРИГГЕР
ВТОРОЙ ПОРОЧНЫЙ КРУГ

ВИДЫ МИОМ МАТКИ
по локализации
Comprehensive Gynecology, 4th ed., Copyright C 2001 Mosby, Inc
Чаще миомы множественные

КЛАССИФИКАЦИЯ МИОМЫ
КЛАССИФИКАЦИЯ МИОМЫ
(ПО ТИХОМИРОВУ А.Л.)
Клинически незначимые миомы-миомы малых размеров 1,5 см
Малые множественные миомы 2 - 2,5 см
Миома матки средних размеров 4 см
Множественная миома со средним размером доминантного узла 6 см
Миома матки больших размеров
Субмукозная миома
Миома матки на ножке
Сложная миома матки

МИОМА МАТКИ
КЛИНИКА

Бессимптомная миома
Мелкие межмышечные узлы
Субсерозные средних размеров
Нет деформации, увеличения полости матки
Локализация,размеры,количество узлов

Нарушение менструальной функции
-Увеличение, деформация полости матки
-Субмукозные, крупные межмышечные узлы
-Множественные растущие узлы
Ациклические маточные кровотечения (метроррагии)
Обильные длительные менструации(меноррагии)

Нарушение функции соседних органов
Мочеиспускание
Дефекация узлы:
-крупные
-субсерозные
-низко расположенные

Болевой синдром
Схваткообразные боли при рождении субмукозного узла
Тупые тянущие боли при крупных размерах
Сдавление нервных сплетений, соседних органов
Острые боли при некрозе, перекруте ножки

МИОМА МАТКИ - ДЕГЕНЕРАЦИЯ
Рост миомы не обеспечивается адекватной васкуляризацией, что ведет к ее дегенерации
Дегенерации подвергается 2/3 всех миом: гиалиновая дегенерация (65%), при которой происходит замена мышечной ткани фиброзной; миксоматозное перерождение (15%); кальцификация (10%). Реже встречаются кистозная, жировая дегенерация и некроз или инфаркт ткани опухоли (у 5-10% беременных с миомой матки) с возможным вторичным инфицированием
Comprehensive Gynecology, 4th ed., Copyright C 2001 Mosby, Inc

ДИАГНОСТИКА МИОМЫ
ФИЗИКАЛЬНЫЕ
УЗИ ДОППЛЕР
МСГ, МРТ
ГИСТЕРОСКОПИЯ
ЛАПАРОСКОПИЯ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОПУХОЛЬ ЯИЧНИКА
АДЕНОМИОЗ
САРКОМА
ТРОФОБЛАСТ
ОПУХОЛЬ ПРЯМОЙ КИШКИ
ОПУХОЛЬ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
БЕРЕМЕННОСТЬ

ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ
ЭВОЛЮЦИЯ И РЕЗОЛЮЦИЯ

Справка ВОЗ
1.000.000 гистерэктомий в год
95% - виновница «миома»
каждая 3-я женщина после 55 лет не имеет матки

ИСТОРИИ РАДИКАЛИЗМА
100 лет
Можно ли вылечить миому?
Можно! Нет органа-нет проблемы
Опухоль должна быть удалена

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕНОПАУЗА
«Приверженцев ампутации матки по поводу и без повода – много! Страшно, что они продолжают взращивать учеников, передавая им свои заблуждения».
А.Л.Тихомиров

МИОМА МАТКИ: ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Субмукозная миома матки
Большие размеры миомы (> 12 недель)
Быстрый рост миомы (> 4 недель в год)
Нарушение функции тазовых органов
Некроз узла
Меноррагии
Бесплодие, если исключены др. причины
Сочетание с эндометриозом или опухолью яичника
Comprehensive Gynecology, 4th ed., Copyright C 2001 Mosby, Inc;
Aust N Z J Obstet Gynecol 2001; 41: 2: 125-140

Современные органосберегающие технологии-альтернатива гистерэктомии
ХИРУРГИЧЕСКИЕ
ПАРАХИРУРГИЧЕСКИЕ (МАЛОИНВАЗИВНЫЕ)
КОНСЕРВАТИВНЫЕ

Хирургическая альтернатива
Консервативно-пластическая миомэктомия.
Доступы: -лапаротомия(межмышечные)
-лапароскопия(подбрюшинные)
-гистероскопия(субмукозные)
(резектоскопия)

Малоинвазивная альтернатива
Эмболизация маточных артерий (ЭМА)
Высокочастотный фокусированный ультразвук (ФУЗ-аблация)

МИОМА МАТКИ
ЭМБОЛИЗАЦИЯ
Катетеризация маточной артерии
Введение эмболизирующего препарата с эмболизацией сосудов, питающих миому матки
Из 4000 женщин, которым была проведена данная операция у 4 наступила смерть
Comprehensive Gynecology, 4th ed., Copyright C 2001 Mosby, Inc

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Консервативные методы- перспектива будущего
(индукторы регрессии)
Аналоги гонадолиберина
(Люкрин, Бусерелин)
Антипрогестины
(Эсмия)

Отказ от гестагенов. Почему?
Близки к природному прогестерону
Нет аффинитета- эффекты прогестерона
Рост узла
Прогресс сопутствующей патологии
Гестагены ПРОТИВОПОКАЗАНЫ
Норколут Дюфастон Утрожестан Мирена

Клинически незначимые миомы- до 2см
Комбинированные оральные контрацептивы- в пролонгированном или контрацептивном режиме.
Add-back терапия (фитотерапия- Agnus Castus, спироналактон)

Малые множественные миомы.
Миома средних размеров (поздняя стадия-автономная).
2,5 - 4 см, 8-10-12 недель.
Миома «симптомная»,
Самая благоприятная для решения вопросов «мирным путем»-консервативными методами.
Нужны индукторы регресии узла.
аналоги гонадолиберина

ИНДУКТОРЫ РЕГРЕССИИ УЗЛА
НАПОМНИМ: В МИОМЕ МОЖНО УНИЧТОЖИТЬ РЕГРЕССИРУЕМУЮ ЧАСТЬ.
Агонисты ГнРГ-единственное решение
псевдокапсула

Миома.
Обоснование для назначения.
Группа ВОЗ – исследование индукторов регрессии
Аналоги гонадолиберина
Селективные модуляторы рецепторов
Ингибиторы ароматаз
Антагонисты гонадолиберина
Выводы: аГнРГ-первый
метод выбора по FDA

Миома средних размеров.
Механизм действия аГнРГ на миому
Опосредованное -снижение циркулирующих гормонов.
Прямое. Доказано: аналоги гонадолиберина (аГнРГ) снижают синтез эстрогенов в узле, ангиогенез, пролиферацию клона, повышают апоптоз.
аГнРГ-самое патогенетическое средство
воздействия на миому (А.Л.Тихомиров)

Миома и Люкрин депо
или клиническая эффективность лечения сопутствующей патологии
Эндометриоз
Гиперплазия эндометрия
Мастопатия тяжелая
ПКЯ
ПМС
Бесплодие
Рецидивы

Узлы превышают размеры 4-6 см.
Реализация репродуктивных планов индивидуальна
ПОДХОДЫ
-консервативная миомэктомия
-гистерэктомия
Миома матки крупных размеров
Сложная миома