Сестринская помощь при бешенстве и столбняке

Определение понятий.
Раневые инфекции – это инфекционные заболевания возбудители которых попадают в макроорганизм через поврежденную кожу.
Классическими раневыми инфекциями считаются бешенство и столбняк, которые и будут рассмотрены в данной лекции.

История изучения бешенства.
Аристотель (322 г. до н. э.) впервые связал проявление бешенства у людей с укусами собак.
Первое клиническое описание и термин – водобоязнь – дал Корнелий Цельс (1 век н. э.).
1804 г. Зуйке впервые осуществил заражение здоровой собаки введением слюны больного животного.
1885 г. Л. Пастер разработал вакцину от бешенства.

История изучения бешенства.
1892 г. В. Бабеш и 1903 г. А. Негри описали специфические внутриклеточные включения в нейронах погибших животных (тельца Бабеша – Негри).
1886 году в России первыми применили антирабическую вакцину И. И. Мечников и Н. Ф. Гамалея.

Определение понятий.
Бешенство (rabies) или водобоязнь (hydrophobia) – вирусная зоонозная природно-очаговая инфекция с контактным путем передачи, протекающее с поражением нервной системы по типу энцефаломиелита, всегда с летальным исходом*.
* После применения «Милуокского протокола», считается что имеются 15 случаев излечения от бешенства. «Вылечившиеся» пациенты остались глубокими инвалидами (полностью парализованы, с явлениями деменции). ВОЗ не рекомендует применение Милуокского протокола

ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель – вирус
семейство Rabdoviridae род Lyssavirus.
оболочка вируса имеет поверхностные выступы.
капсид вируса имеет форму пули: нижний конец уплощен, верхний закруглен.
содержит РНК.
тропен к нервной ткани (преимущественно серой), вызывает ее дистрофию и некроз.

ЭТИОЛОГИЯ
Различают 2 варианта вируса:
«дикий» или уличный – вирус находящиеся в природе, является заразным;
«фиксированный» или лабораторный – штаммы специально выращенного вируса для получения иммунных антирабических препаратов, заражение таким вирусом не описано.
Рабдовирус малоустойчив во внешней среде, чувствителен к кипячению, высоким температурам, ко всем дез. средствам в обычной концентрации.
Вирус хорошо переносит низкие температуры, способен интенсивно размножаться под действием ультразвука.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник инфекции: животные (волки, лисы, шакалы, собаки, грызуны, КРС), человек эпидемически не опасен
Механизм передачи: раневой (глубокие, рваные раны, ослюнение царапин)
Восприимчивый организм: человек
Иммунитет: не описан
Сезонность: чаще теплое время года
Распространенность: повсеместно.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

КЛИНИКА
Инкубационный период: от 10 до 30 дней, реже до 90 дней, а иногда до года.
Продромальный период: короткий 1 – 2 дня
- боли в области раны
- зуд по ходу нервных путей
- тревожность, страх, подавленность
Разгар клиники: 2 стадии:
А. СТАДИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ:
- приступы психомоторного возбуждения,
- фотофобия, акустофобия, аэрофобия, сиалорея
- гидрофобия: спазм мускулатуры глотки и гортани,
«бешенная» сила и возбуждение, галлюцинации
Б. ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ СТАДИЯ:
- «зловещее успокоение»
- параличи, парезы, нарушение функции тазовых органов
- лихорадка до 40 – 42 0 С
- смерть от паралича дыхательного центра

КЛИНИКА БЕШЕНСТВА

ДИАГНОСТИКА
Прижизненная диагностика:
метод флюоресцирующих антител.
Материал: отпечатки роговицы, биоптаты кожи, выделение вируса из слюны, слезной жидкости и ликвора
Постмортальная диагностика:
очаги некробиоза и тельца Бабеша – Негри в биоптатах головного мозга

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
NB! Укус любого животного должен быть промыт проточной водой с мылом и край раны обработан 5% спиртовым раствором йода.
Обращение за квалифицированной медицинской помощью – обязательное и немедленное.
ПХО раны с введением антирабической сыворотки или иммуноглобулина в рану
Антирабические препараты по схеме
NB! Лечение эффективно только если оно начато не позднее 14 дня от укуса
Медикаментозное лечение симптоматическое, летальность 100%
Основная документация: экстренное извещение в СЭС (058/у), карта обратившегося за антирабической помощью (форма 045/у)

ПРОФИЛАКТИКА БЕШЕНСТВА
Плановая профилактика проводится в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям

Зарегистрированные случаи столбняка (1990—2004).
От большого уровня заболеваемости (тёмно-красный) до нескольких случаев (светло-жёлтый) (светло-серый — низкая заболеваемость).

История изучения столбняка.
Первым клинику столбняка описал Гиппократ.
Изучали столбняк Гален, Цельс, Авиценна, А. Паре.
Возбудителя столбняка открыли русский хирург Нестор Монастырский (1883) и немецкий патолог А. Николайер (1884)
Японский микробиолог С. Китасато выделил чистую культуру (1887) , а также выделил столбнячный токсин (1890)
Он же и немецкий бактериолог Э. Беринг получили противостолбнячную сыворотку (1890).
Г. Рамон, французский иммунолог, получил столбнячный анатоксин для профилактики столбняка (1923)

Определение понятий.
Столбняк (tetanus) – бактериальная инфекционная болезнь с раневым путем передачи, характеризующаяся поражением ЦНС с тоническим напряжением мускулатуры и периодическими генерализованными судорогами.
Сапронозы (греч. sapros гнилой + nosos болезнь) группа инфекционных болезней, для возбудителей которых главным естественным местом обитания являются различные объекты окружающей среды. Источником возбудителя такой инфекции являются объекты окружающей среды, например почва, вода.

Этиология
Clostridium tetani
крупная палочка, с утолщением на одном конце (напоминает спичку или барабанную палочку);
подвижная, строгий анаэроб;
образует споры;
продуцирует экзотоксин (нейротоксин - тетаноспазмин) и гемолизин.
чрезвычайно устойчива во внешней среде (во внешней среде существует только в виде спор и прорастает в вегетативную форму только при анаэробных условиях), высушиванию, УФ
чувствительна к дез. средствам выделяющими кислород.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник инфекции: обсемененная спорами почва, вода, предметы окружающей среды. Зараженный человек и животные выделяют споры в окружающую среду, но эпидемически не опасны. При попадании спор в ЖКТ заболевание не развивается.
Механизм передачи: раневой (глубокие, узкие, загрязненные раны, ожоговые раны, tatoo и пирсинг нестерильными иглами)
Восприимчивый организм: человек
Иммунитет: стойкий, не длительный
Сезонность: теплое время года
Распространенность: повсеместно.

ПАТОГЕНЕЗ СТОЛБНЯКА
Спора попадает в глубокий дефект в кожных покровах (анаэробные условия) → прорастание споры в вегетативную форму → выделение экзотоксина
Тетаноспазмин гематогенно, лимфогенно и периневрально попадает в нервную ткань (вставочные нейроны) → блокада тормозящего действия вставочных нейронов
В результате происходит нарушение координации эфферентных дуг → спонтанные импульсы проводятся к поперечно-полосатой мускулатуры → тоническое напряжение мышц.

ПАТОГЕНЕЗ СТОЛБНЯКА
Тактильные, слуховые, световые, обонятельные раздражители по афферентным волокнам вызывают судорожные сокращения мышц.
Длительное сокращение мышц → большие энерготраты, гипертермия → быстрое развитие метаболического ацидоза.
Токсин поражает продолговатый мозг → торможение ПСНС → поражение ДЦ и СДЦ → остановка дыхания и сердца (ExtL).

ПАТОГЕНЕЗ СТОЛБНЯКА

КЛИНИКА
Инкубационный период длится от 3 до 21 дня (чаще 7—14 дней), редко может увеличиваться до 30 дней. При коротком инкубационном периоде заболевание протекает значительно тяжелее.
Продромальный период: заболевание начинается с проявлений в области раны (тянущих болей, подергиваний мышц вокруг нее).
Наиболее характерный симптом – тетанические (тонические) судороги.

КЛИНИКА
тоническое напряжение жевательных мышц (тризм) с затруднением открывания рта;
«сардоническая улыбка» – спазм мимической мускулатуры;
дисфагия в результате сокращения мышц глотки.
поражение идет по нисходящему типу

КЛИНИКА
мышцы-разгибатели сильнее мышц-сгибателей: появляются ригидность затылочных мышц, запрокидывание головы назад, выпрямление конечностей,
переразгибание позвоночника или опистотонус (греч. opisten сзади, назад + tonos напряжение ) - характерное положение тела больного – дугой, выгнутой кнаружи, с упором на затылок и пятки.

КЛИНИКА
Особенности после приступа: сохранение гипертонуса мышц; бруксизм (скрежет зубами), акатизия (невозможность усидеть на месте)
Судорожное сокращение дыхательных мышц, диафрагмы и мышц гортани может привести к смерти больного от асфиксии.
Характерны головная и мышечная боль, лихорадка, повышенное потоотделение, гиперсаливация, сонливость, слабость.

ОСЛОЖНЕНИЯ И НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ПРИ СТОЛБНЯКЕ
Осложнения: пневмония, разрыв мышц, компрессионный перелом позвоночника при судорогах, которые достигают необычной силы.
Нарушенные потребности: дышать, двигаться, поддерживать нормальную температуру тела.
Приоритетные проблемы: судороги, удушье

ВИДЫ СТОЛБНЯКА, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ
поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки (раны, проколы, занозы, ожоги, обморожения, укусы и другие) - посттравматический столбняк (классическая клиника описана ранее). Летальность до 50%;
проникающие повреждения желудочно-кишечного тракта при экстренных операциях или абортах – постоперационный/постабортальный столбняк. Он может развиваться через 6 -24 часа, максимум 2 - 3 суток, клиническая картина развивается быстро, часто отсутствуют спазмы мимической и жевательной мускулатуры, сразу появляются судороги всего тела. Летальность достигает 70%.

ВИДЫ СТОЛБНЯКА, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ
обрезка пуповины при самостоятельных родах (без медицинской помощи) – столбняк новорожденных (пупочный столбняк). Пупочный столбняк (наиболее тяжелая форма), которая имеет короткий инкубационный период (1 - 3 суток), инициальные симптомы: постоянный крик ребенка, полный отказ от груди, судороги тела с запрокидыванием головы и поджатием рук и ног (поза лягушонка). Летальность - 80 - 90%.

ЛЕЧЕНИЕ
При организации ухода важно обеспечить безопасную среду вокруг пациента :
исключить воздействие внешних раздражителей (свет, звук, прикосновения,
отсутствие повреждающих предметов – стеклянные, режущие и колющие предметы.
При наличии глубоких ран:
промывание проточной водой, возможна обработка 3% перекисью водорода (не обрабатывать так укушенные раны),
не прижигать, не закрывать раны герметизирующими повязками, воздух должен поступать в рану!
срочно обратиться в травмпункт или в поликлинику!

ЛЕЧЕНИЕ
При приступе судорог на догоспитальном этапе:
вызвать врача через третьих лиц;
уложить пациента на спину на жесткую атравматичную поверхность (если больной без сознания или есть рвота, то положить в устойчивое положение на боку);
успокоить пациента (если в сознании);
ревизия ротовой полости, очистка ВДП и фиксация языка (узлом салфетки, или постановка воздуховодов…);
расстегнуть стесняющую одежду;
доступ свежего воздуха или оксигенотерапия через аппарат Боброва
мониторинг: сознание, ЧДД, ЧСС, температура тела, наличие судорог, рвоты

ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение судорог при столбняке:
Sol. Chlorali hydratis 3 – 6 g (50-100 мл в клизме)
Sol. Tubocurarine chloride 10 – 30 mg в час
Sol. Arduan 0,04 – 0,06 mg/kg в час
Медикаментозные препараты вводятся ректально (преимущественно при приступе) или внутривенно.
При лихорадке
Sol. Analgini 50% - 2 ml, Sol. Dimedroli 1% (Sol. Suprastini 2%) – 1 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2 ml
Sol. Prednisoloni - 2 – 3 ml

ЛЕЧЕНИЕ
Этиотропное лечение
введение противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ) и противостолбнячной сыворотки (ПСС) .
Дальнейшее лечение проводится в специализированных противостолбнячных центрах.
перевозку больных осуществляет врач, вызванный из такого центра.
Перед транспортировкой вводят нейроплегическую смесь : Sol. Aminasini 2,5% — 2 ml, Sol. Panthoponi 2% — 1 ml, Sol. Dimedroli 1% — 2 ml, Sol. Skopolamini 0,05%-— 0,5 ml.

Профилактика столбняка
Профилактика заболевания заключается
в плановой иммунизации столбнячным анатоксином,
в борьбе с травматизмом.
При травмах (ожоги, укусы, повреждение кожи и слизистых оболочек) :
сначала подкожно вводят 1 мл адсорбированного столбнячного анатоксина,
а через 30 мин другим шприцем и в другой участок тела вводят 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки.
Плановая профилактика у взрослых каждые 10 лет