Сестринский процесс при мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – заболевание, основным признаком которого является образование и присутствие одиночных или множественных камней в системе мочевыводящих путей – чашечках, лоханке, мочеточнике, мочевом пузыре или мочеиспускательном канале.
Определение
Макропрепарат.
Конкремент в мочеточнике.
Макропрепарат.
Конкремент в почке.
Цистоскопия.
Конкремент в мочевом пузыре.

Актуальность проблемы
По мировым данным уролитиазом страдают 1 - 3 % населения.
12% мужчин и 5% женщин хотя бы раз в течение жизни переносят почечную колику.
Больные нефролитиазом составляют 30-40% в урологическом стационаре.
В США ежегодно более 1 млн. американцев госпитализируют по поводу камней почек и мочевых путей.
В России уровень заболеваемости нефролитиазом составляет 460 случаев на 100000 населения.
Преобладающий пол мужской (2:1).
Преобладающий возраст 30 - 50 лет.

Увеличение заболеваемости нефролитиазом объясняется следующими причинами:
увеличением продолжительности жизни,
гиподинамией,
повышенным потреблением белковых продуктов и алкоголя,
возрастающим психоэмоцианальным напряжением жизни,
применением некоторых медикаментозных средств,
неблагоприятными экологическими условиями.

Теории камнеобразования
Микробная теория (Меккель, 1856).
Физико-химическая теория (Ульцман, 1890).
Теория колоидно-кристалоидного равновесия (Лихвитц и Шаде, 1889).
Теория матрицы (Рандал, 1936).

Химический состав камней
Фосфаты - белого цвета, образуются в щелочной моче, рентгенпозитивные.
Оксалаты – плотные с шипами, рентгенпозитивные. Это наиболее твердые, трудно дробимые камни.
Ураты – жёлто-коричневого цвета, твердые, рентгеннегативные. Образуются при переедании и избытке мочевой кислоты.
Цистиновые камни – жёлто-белого цвета, мягкие, рентгннегативные.
Карбонатные камни – образуются из кальциевых солей угольной кислоты, рентгеннегативные.
Белковые камни – образуются главным образом из фибрина с примесью солей и бактерий. Они белого цвета, рентгеннегативные, мягкие.

Часто встречаются смешанные камни, в состав которых входят различные химические вещества, наслоения которых чередуются концентрическими слоями на основном ядре камня.

Размеры, количество, локализация
Лоханочные
Паренхимные
Лоханочно-паренхимные
Камни мочеточника ( всегда являются сместившимся камнями почек)
Размеры камней самые разнообразные, также как и их число.
В клинике проф. С. П. Фёдорова в одном случае в удалённой почке имелось 3000 камней.
Множественные камни – очень частое явление, они вызывают значительные морфологические изменения в почках.
Практически удобнее делить камни:

Факторы камнеобразования (для мочевых камней)
прием небольшого количества жидкости и выделение малого количества мочи;
перенасыщение мочи солями в связи с избыточным их выделением при наличии обменных нарушений и малого диуреза;
работа в горячих цехах и жарком климате;
инфекция мочевых путей;
алиментарные факторы;
дефицит ингибиторов камнеобразования, связывающих ионы для поддержания их в растворенном состоянии;
гиперурикозурия, гиперурикемия (подагра, миелопролиферативные заболевания, псориаз);
постоянно резко кислая реакция мочи рН менее 5,5 (болезни желудочно-кишечного тракта, канальцевые дисфункции).

Факторы камнеобразования (для кальциевых камней)
идиопатическая гиперкальциурия;
гиперпаратиреоз;
интоксикация витаминами группы Д;
дистальный почечный канальцевый ацидоз;
саркоидоз;
миеломная болезнь;
метастазы опухолей;
молочно-щелочной синдром (при сочетании молочной диеты с ятрогенным алкалозом).

Факторы камнеобразования (для оксалатных камней)
первичная гипероксалурия;
повышенное потребление растительных продуктов с пищей;
избыток веществ, усиливающих метаболизм в оксалаты (аскорбиновая кислота);
увеличение всасывания свободных оксалатов при нарушении всасывания жиров, связывающих кальций в кишечнике (болезнь Крона, перенесенная резекция тонкой кишки).

Факторы камнеобразования (для фосфатных камней)
резко щелочная моча при рН более 7,0;
инфекция нижних мочевых путей с возбудителями, ощелачивающими мочу и выделяющими уреазу, способные расщеплять мочевину (протей, синегнойная палочка);
обструктивные процессы верхних мочевыводящих путей.

Причиной камнеобразования могут быть эндогенные факторы приводящие к застою мочи и нарушению уродинамики. В данной ситуации камнеобразование считается вторичным, и является осложнением патологических процессов.
Макропрепарат.
Гиперплазия предстательной железы.
Обзорная урография.
Кораловидный конкремент правой почки.

В настоящее время установлено, что для формирования конкремента необходима основа ─ белково-мукополисахаридная матрица, которая вырабатывается почкой и может выделяться с мочой.

Причины образования матрицы
обменные нарушения в дистальных отделах нефрона, обусловленные наследственными или приобретенными причинами;
выделением малорастворимых соединений мочевой кислоты и пр.;
расстройства внутрипочечной гемодинамики создает ядро кристаллизации, способствуя образованию конкремента;
ядром кристаллизации, кроме матрицы, могут быть скопления слущенных клеток уротелия, микроорганизмы и клеточный детрит.

Таким образом, природа этого заболевания полиэтиологична и для образования конкремента необходим очаг кристаллизации или матрица.

Симптомы мочекаменной болезни

Почечная колика.
Гематурия.
Пиурия.
Дизурия.
Отхождение камней с мочой.
Анурия.
Острая задержка мочеиспускания.

Почечная колика
Основная причина почечной колики ─ острое нарушение пассажа мочи по мочевым путям.
Первоначальным моментом является локальный спазм мочеточника, который приводит к внутрилоханочной гипертензии и пиелоэктазии.
Возникает нарушение гемодинамики почки (спазм артерий и венозный стаз). Венозный стаз в почке способствует растяжению фиброзной капсулы и раздражению болевых рецепторов.

Боли очень сильные, локализуются в поясничной области и в области живота, носят резкий нестерпимый характер.
Сопровождаются определённой иррадиацией, характер которой зависит от локализации оклюзии.
Больных беспокоят тошнота, рвота, парез кишечника, брадикардия, умеренное повышение АД.

Гематурия
Причины гематурии при нефролитиазе различны: нефрит, пиэлит, застойные явления в почке, непосредственная травма почечной паренхимы и лоханки конкрементом.
В состоянии покоя гематурия уменьшается или временно совсем прекращается, но появляется вновь и усиливается при движении, любом физическом напряжении.

Пиурия
При мочекаменной болезни она встречается часто и является важным симптомом, указывающим на осложнение нефролитиаза инфекцией.

Дизурия
Зависит от местонахождения камня: чем ниже камень в мочеточнике, тем резче она выражена.

Отхождение конкрементов с мочой
Наиболее доказательный симптом мочекаменной болезни (камни почек до 0,6 см отходят самостоятельно в 96% случаев).

Анурия
Калькулёзная анурия является редким, но наиболее тяжелым осложнением, угрожающим жизни больного. Она особенно опасна при единственной почке.
Механизм возникновения калькулёзной анурии в основном обтурационный, но имеют значение и рефлекторные влияния, когда вторая, здоровая почка при нормальном состоянии её мочеточника перестаёт выделять мочу в результате рефлекторных воздействий, исходящих из больной почки или мочеточника, содержащих конкремент.

Острая задержка мочеиспускания
Возникает когда, конкремент застревает в уретре.

Осложнения мочекаменной болезни
Гидронефроз.
Уретерогидронефроз.
Острый пиелонефрит.
Бактериотоксический шок.
Уросепсис.
Хронический пиелонефрит.
Сморщивание почки.
Пионефроз.
Хроническая почечная недостаточность.

Диагностика мочекаменной болезни

Для того, чтобы избежать врачебной ошибки и правильно установить диагноз, больному необходимо выполнить следующие инструментальные и лабораторные методы исследования:
Хромоцистоскопию.
Ультразвуковое исследование.
Обзорную и экскреторную урографию.
Общий анализ крови и мочи.

Хромоцистоскопия
Это осмотр мочевого пузыря с одновременным определением раздельной функции почек.
Используют 0,4-0,2 % раствор индигокармина, который вводится больному в/в или в/м.
Индигокарминовая проба впервые апробирована в клинике Фелькером и Иозефом (Voelker и Joseph) в 1903 г.
Хромоцистоскопия.
Выделение индигокармина из правого устья мочеточника.

Ультразвуковое исследование
В настоящее время является наиболее безвредным и приоритетным методом, особенно у беременных и детей.
Позволяет диагностировать конкременты в полосной системе почки, определять толщину паренхимы, очаги деструкции, а также степень расширения чашечно-лоханочной системы.
Ультразвуковое исследование.
Конкремент лоханки правой почки.

Обзорная урография
Первые сообщения в России о рентгендиагностике мочекаменной болезни с помощью обзорного снимка были сделаны А.Н. Гагманом (1899) и Н.С. Перешивкиным (1905).
Обзорная урограмма практически в 96% случаев позволяет увидеть тень конкремента в проекции мочевыделительной системы.
Обзорная урография.
Конкремент лоханки правой почки.

Экскреторная урография
В России экскреторная урография была выполнена впервые в клинике С.П. Фёдорова (1929).
Это исследование дает четкое представление о анатомическом состоянии почек и расположении камня, указывает на функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей.
Экскреторная урография.
Рентгеннегативный конкремент правой почки. Гидронефроз.

Общий анализ крови и мочи
В экстренной ситуации анализ крови позволяет выявить лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенную СОЭ, указывающих на развитие воспалительного процесса в почке.
Цвет и прозрачность являются признаками качественного состава мочи.
Моча здорового человека прозрачна и имеет соломенно-жёлтый цвет. Мутность мочи может зависеть от примеси солей, бактерий, слизи, гноя или крови.

Современные методы лечения

Лечение больных с мочекаменной болезнью, как правило комплексное и включает сочетание следующих методов:
Консервативное лечение.
Оперативное лечение.
Дистанционная литотрипсия.
Рентгенэндоскопические методы.

Это купирование почечной колики и терапия направленная на самостоятельное отхождение конкремента.
Консервативное лечение

Купирование почечной колики
Тепловые процедуры (горячая ванна, грелка).
Введение спазмолитических (баралгин) и болеутоляющих препаратов (трамадол).
Введение ингибиторов синтеза простагландинов (вольтарен).
Применение но-шпы в сочетании с β-адреномиметиками (гинипрал).
Использование физитерапевтических методов (СМТ, индуктотермия, вакуумные устройства).

Терапия направленная на самостоятельное отхождение конкремента (применяется у пациентов с клиническими проявлениями камня мочеточника до 0,5 см, имеющего тенденцию к самостоятельному отхождению).
Питьевой режим (водные удары).
Миотропные спазмолитики (но-шпа).
Бетта-адреномиметики (гинипрал, артусистен) при необходимости с финоптином.
Ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, вольтарен) при отсутствии противопоказаний растительные средства (цистон, пролит).
Активный двигательный режим.
При необходимости антибактериальная и противовоспалительная терапия.
Физиотерапевтическое лечение (интрафон, СМТ, ДДТ, низкочастотный ультразвук).
Минеральные воды, санаторно-курортное лечение.

Оперативное лечение
Любое оперативное вмешательство не является этиологическим методом лечения мочекаменной болезни, так как не устраняет основных причин камнеобразования, а направлено на избавление пациента от конкремента.

Показания к открытым оперативным вмешательствам:
Большие коралловидные камни, вторичные камни, при которых необходима реконструктивная хирургия мочевых путей.
Мочекаменная болезнь, осложненная гнойно-деструктивным пиелонефритом, почечной недостаточностью.
Когда противопоказана дистанционная литотрипсия или эндохирургия.

Виды операций:
Органосохраняющие
Пиелолитотомия.
Нефролитотомия.
Уретеролитотомия.
Пиелонефротомия и др.
Органоуносящие
Нефрэктомия.

Дистанционная литотрипсия
Специалисты немецкой авиакомпании Dernier во время испытания сверхзвукового самолета установили, что при движении различных объектов в атмосфере могут возникать ударные волны, разрушающие твердые тела.
Неожиданным прикладным применением установки, стала дистанционная литотрипсия (ДЛТ).

Первое успешное применение дистанционной литотрипсии было проведено 7 февраля 1980 г. в университетской клинике г. Мюнхена (Германия).
В России 4 ноября 1987 г. под руководством академика Н.А. Лопаткина.
Во всем мире функционируют тысячи дистанционных литотрипторов, с помощью которых излечены миллионы больных с МКБ.

Дистанционный литотриптор состоит из источника волн, среды воздействия для передачи энергии внутри тела и системы визуализации ─ рентгеновской установки, ультразвукового аппарата.
ДЛТ оптимальна для камней верхних мочевых путей диаметром менее 2,0-2,5 см.
ДЛТ на сегодняшний день является единственным методом, который можно применять амбулаторно.

Показания для ДЛТ:
Камень почки или мочеточника.
Возможность фокусирования камня рентгенологически или под ультразвуковым контролем.
Отсутствие нарушения оттока мочи ниже камня.

Противопоказания для ДЛТ:
Технические
Рентген-негативные камни.
Деформация скелета пациента.
Масса больного более 130 кг.
Рост более 2 метров и менее 1 метра.
Общие
Нарушение свертывающей системы крови.
Беременность.
Камни нижней трети у женщин детородного возраста.
Нарушение ритма сердца.
Аневризма брюшного отдела аорты.

Противопоказания для ДЛТ:
Урологические
Острый воспалительный процесс.
Нефункционирующая почка.
Обструкция мочевых путей ниже камня.
Аномалии развития мочевыделительной системы.
Камни, наслаивающие на костную систему.
Относительные
Большие коралловидные камни.
Камни единственной почки.

Осложнения ДЛТ:
Нарушения сердечного ритма.
Изменения артериального давления.
Острый пиелонефрит.
Образование каменной дорожки с обтурацией мочеточника.
Острый панкреатит (при ДЛТ левой почки).

Рентгеноэндоскопические методы
А. Трансуретральная
рентгеноэндоскопическая эндохирургия.
Уретеролитотрипсия.
Уретеролитоэкстракция.
Б. Перкутанная
рентгеноэндоскопическая хирургия.
Нефролитотрипсия.
Нефролитоэкстракция.

Трансуретральная рентгеноэндоскопическая эндохирургия
Уретеролитоэкстракция выполняется под эпидуральной или внутривенной анестезией с применением ригидных или гибких уретеропиелоскопов для извлечения подвижных камней, размером до 0,6 - 0,8 см.

Уретеропиелоскоп трансуретрально подводится к камню, по его инструментальному каналу заводится литоэкстрактор (гибкие 2-х и 3-х лопастные щипцы или корзинка Дормиа) камень захватывается выводится из мочеточника наружу.

Уретеролитотрипсия применяется при подвижных и крупных камнях (более 0,8 см) или при вколоченных" камнях мочеточника. Зонд литотриптора подводится вплотную к камню, последний разрушается электрогидравлически или с помощь лазера.

Перкутанная рентгеноэндоскопическая хирургия
Современное перкутанное (чрескожное) лечение нефроуретеролитиаза выполняется с применением ригидных нефроскопов. При размерах камня до 1,5 см выполняется эндоскопическая литоэкстракция.

Перкутанная нефролитоэкстракция
Введение рентгеноконтрастной трубки с экстрактором в лоханку почки.
«Вымывание» с помощью катетера конкремента из нижней чашки почки.

Захват конкремента петлей Дормиа.
Рентгенологический контроль.
Удаление конкремента.

Перкутанное дробление и аспирация камня
(литолапаксия)
При размерах камней больше 1,5 см (вплоть до коралловидных) выполняется контактное дробление камня.
Зонд литотриптора по инструментальному каналу нефроскопа подводится к камню.

Производится дробление и одновременная аспирация мелких фрагментов камня (литолапаксия).
Операция заканчивается установлением в лоханку почки нефростомического дренажа.
Оставшиеся фрагменты камня разрушаются путем дистанционной литотрипсии на фоне дренированной почки.