Тоны сердца

Основные тоны сердца:
Систолический I тон
Диастолический II тон
встречаются в нормальном состоянии

I тон
В фазу изоволюметрического сокращения
Компоненты I тона:
1) клапанный
2) мышечный – резкий подъем давления в желудочке в эту фазу
3) сосудистый – колебание нач. отдела магистральных сосудов в
самом начале изгнания крови

II тон
В протодиастолический период
Компоненты: аортальный и пульмональный. Каждый включает: колебание самого клапана + стенки сосуда
Колебания – короткие, быстро затухающие (0,05 с)
Расслабление желудочков
падение давление в них ниже, чем в Ао и ЛА
поток крови в сосудах назад
клапаны захлопываются

Изменения тонов сердца:
Изменение громкости основных тонов:
Усиление I тона, II тона сердца
Ослабление I тона, II тона сердца
Расщепление (раздвоение) основных тонов
Дополнительные тоны:
III тон
IV тон
суммационный галоп
систолический галоп
протодиастолический галоп
пресистолический галоп
тон открытия митрального клапана
дополнительный систолический тон
перикард-тон

Факторы, определяющие громкость I тона в норме:
Герметичность камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения (плотность смыкания AV-клапанов)
Скорость сокращения желудочков в фазу ИВС:
Обменные процессы в миокарде
Систолический объем желудочков
3. Плотность структур, участвующих в колебательных движениях – AV-клапаны
4. Положение створок AV-клапанов
непосредственно перед началом фазы
ИВС

Факторы, определяющие громкость II тона в норме:
Герметичность закрытия полулунных клапанов Ао и ЛА
Скорость закрытия и колебания этих клапанов в протодиастолическом периоде:
АД в магистральном сосуде
Скорость расслабления миокарда
желудочков
Плотность структур, участвующих в колебаниях – полулунные клапаны, стенки магистральных сосудов
4. Положение створок полулунных
клапанов непосредственно перед
началом ПДП

Ослабление I тона
Причины:
Негерметичное смыкание AV-клапанов - при их недостаточности
Резкое замедление сокращения желудочка и подъема ВЖД при уменьшении сократительной способности миокарда - СН, острое повреждение миокарда
Значительное замедление сокращения гипертрофированного желудочка – стеноз устья аорты
Необычное положение створок AV-клапанов непосредственно перед началом фазы ИВС
?! при удлинении PQ более 0,20 сек – систола
предсердий заканчивается до систолы желудочков,
п.э. створки клапанов уже закрыты к началу систолы

Усиление I тона
Причины:
Увеличение скорости ИВС желудочков – тахикардия, тиреотоксикоз – за счет увеличения скорости обменных процессов, в т.ч. и в сердце
Уплотнение структур сердца, участвующих в колебаниях и образовании I тона – митральный стеноз. При этом происходит повышение скорости подъема ВЖД в фазу ИВС громкий «хлопающий» I тон

Ослабление II тона
Причины:
Нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов АО и ЛА
Уменьшение скорости закрытия полулунных клапанов:
а) СН – уменьшение скорости расслабления желудочков
б) снижение Ад
в) сращение и уменьшение подвижности створок полулунных клапанов – клапанный стеноз устья Ао. При этом амплитуда движения в фазу изгнания
крови и ПДП меньше

Усиление (акцент) II тона
Причины акцента на Ао:
Повышение АД – увеличение скорости захлопывания створок клапана Ао
Уплотнение створок клапана и стенок Ао – атеросклероз, сифилитический аортит и т.д.
Причины акцента на ЛА:
Повышение давления в ЛА – митральный стеноз, легочное сердце, ЛЖСН и т.д.

Расщепление тонов сердца
Причина – несинхронное закрытие AV-клапанов.
Пример: блокада правой ножки пучка Гиса, более позднее сокращение ПЖ и закрытие клапана
Физиологическое расщепление:
Непостоянное
Во время глубокого вдоха: увеличение притока крови к правому сердцу Т-клапан закрывается позже
Во время выдоха уменьшается или исчезает
Патологическое расщепление:
Более 0,06 сек
Выслушивается на вдохе и выдохе
Расщепление I тона:

Раздвоение и расщепление II тона:
Причина:
увеличение продолжительности изгнания крови правым желудочком более позднее возникновение пульмонального компонента
Уменьшение времени изгнания крови левым желудочком более раннее появление аортального компонента
Физиологическое расщепление:
Непостоянное
В начале вдоха – увеличивается приток крови к правому сердцу и наполнение сосудов МКК небольшое удлинение времени изгнания крови из ПЖ…
На вдохе уменьшается наполнение ЛЖ, т.к. часть крови задерживается в сосудах МКК…
Патологическое расщепление и раздвоение:
Сохраняется на вдохе и выдохе
Обусловлено увеличением продолжительности
изгнания крови из ПЖ
Наблюдается при повышении давления в ЛА и
выраженной гипертрофии ПЖ

III тон сердца
Возникает в конце фазы быстрого наполнения желудочков через 0,16-0,20 сек после II тона
Природа: гидравлический удар о стенку желудочка порции крови, перемещающейся под действием градиента давлений из предсердия в желудочек
!!! Зависит от диастолического тонуса
миокарда

Физиологический III тон
тон тихий, слабый, низкочастотный
Можно услышать с трудом в положении лежа на левом боку, т.к. при хорошем диастолическом тонусе удар порции крови из предсердия амортизируется нормально расслабляющимся миокардом желудочка

Патологический III тон
(протодиастолический ритм галопа)
Причины:
Падение сократимости (и диастолического тонуса) миокарда желудочка – СН, ОИМ, миокардит и др.
Увеличение объема предсердий – недостаточность митрального /трикуспидального клапана
Повышение диастолического тонуса желудочков – выраженная ваготония (неврозы сердца, ЯБЖ и 12ПК и др.)
Повышение диастолической ригидности
миокарда желудочка со снижением скорости
диастолического расслабления -
гипертрофия, рубцы

IV тон сердца
Фаза активной систолы предсердий (непосредственно перед I тоном)
Природа: гидравлический удар порции крови из предсердия о верхний фронт крови, наполнившей желудочек во время фаз наполнения (3, 4 фазы)
!!! Зависит от КДД в желудочке

Физиологический IV тон
Тихий, низкочастотный
Выслушивается редко – у детей, подростков

Патологический IV тон (пресистолический ритм галопа)
Причина: повышение КДД в желудочке
Состояния:
Значительное снижение сократимости миокарда – СН, ОИМ, миокардит
Выраженная гипертрофия миокарда (реже) – стеноз устья АО, ГБ и др.

Суммационный галоп
Трехчленный ритм желудочка, когда в результате резкого укорочения фазы МН на фоне тахикардии патологические III и IV тоны сливаются в один дополнительный тон
Условия возникновения:
Снижение сократимости миокарда желудочка
Уменьшение диастолического тонуса и скорости расслабления – III тон
Повышение КДД в желудочке – патологический IV тон
2. Выраженная тахикардия – резкое укорочение фазы МНЖ и слияние III и IV тонов