Правила инсулинотерапии при сахарном диабете и ухода за кожей у больных сахарным диабетом

Cахарный диабет
Сахарный диабет - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
(ВОЗ), 1999

Этиология
В основе развития хронической гипергликемии при СД лежит относительная или абсолютная инсулиновая недостаточность, приводящая к нарушению не только углеводного, но и других видов обмена веществ с последующим поражением всех функциональных систем организма.

Инсулин образуется в β-клетках ПЖ
β-клетки (бета-клетки) составляют основную массу клеток панкреатичекого островка (70-75% общего количества инсулоцитов). β-клетка является самостоятельным органом, предназначенным для производства и секреции инсулина в необходимое время и в необходимых количествах;

Действие инсулина начинается с его связывания с α-субъединицей цитоплазматического рецептора, которая расположена на наружной поверхности клеточной мембраны.
При этом активируется фермент тирозинкиназа и происходит аутофосфорилизация β-субъединицы рецептора, которая находится в цитоплазме.
Действие инсулина начинается с его связывания с α-субъединицей цитоплазматического рецептора, которая расположена на наружной поверхности клеточной мембраны.
При этом активируется фермент тирозинкиназа и происходит аутофосфорилизация β-субъединицы рецептора, которая находится в цитоплазме.

Различают:
Базальную (фоновую) секрецию инсулина и секрецию, стимулированную глюкозой. Базальная секреция не связана с какими-либо стимулами, она осуществляется постоянно со скоростью 0,5-1,0 Ед/ч (до 24 Ед в сутки) и поддерживает гомеостаз глюкозы в состоянии натощак
Глюкозостимулированная (болюсная) секреция инсулина обеспечивает утилизацию глюкозы после приема пищи и составляет от 1,0 до 2,0 Ед на каждые 10-12 г принятых углеводов.

Выделяют:
Сахарный диабет 1-го типа или «юношеский диабет», однако заболеть могут люди любого возраста (деструкция β-клеток, ведущая к развитию абсолютной пожизненной инсулиновой недостаточности)
Распространенность среди населения – 10 -20 %
Возраст заболевших обычно не превышает 40 лет
Масса тела понижена и нормальная
Начало болезни манифестируется острыми осложнениями
Гипоинсулинизм

Выделяют:
II. Сахарный диабет 2-го типа (дефект секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности)
MODY — генетические дефекты функции β-клеток.
Распространенность в структуре заболевших – 80- 90 %
Средний возраст заболевших – 60 лет
90% заболевших имеют избытосную массу тела в начале заболевания
Начало болезни медленное, часто диагностируется случайно
Содержание инсулина в крови повышено

На 1 января 2016 в мире около 415 миллионов людей в возрасте от 20 до 79 лет страдают диабетом.
Распространенность СД 2-го типа среди населения составляет 5-7%. Данная форма СД в общей структуре заболевания составляет 90-95%.
Распространенность СД 1-го типа в общей популяции больных диабетом составляет 2-5% и неодинакова в различных странах.

При каких показателях глюкозы в крови ставится диагноз «сахарный диабет»?
если у человека определено не менее двух повышенных показателей глюкозы в крови.
Эти показатели должны быть такими: уровень глюкозы натощак — больше 7,0 ммоль/л или «случайный» уровень, т.е. взятый в любое время дня, — больше 11,1 ммоль/л
При сомнительных показателях гликемии назначают специальный тест толерантности к глюкозе. При этом человеку дают выпить раствор глюкозы (75 г на 250 мл воды) и определяют ее уровень в крови через два часа. Диабету соответствует уровень глюкозы больше 11,1 ммоль/л.

По времени развития эффекта различают:
Препараты инсулина короткого действия(их еще называют простым инсулином.
Профиль действия таких инсулинов следующий: начало — через 20–30 минут, пик — через 2–4 часа, конец — через 6 часов, хотя во многом временные параметры действия зависят от дозы: чем меньше доза, тем короче действие
Инсулин человеческий растворимый (актрапид)
Инсулин человеческий (хумулин регуляр)

Препараты инсулина ультракороткого действия
относятся к числу короткодействующих аналогов человеческого инсулина. Их профиль действия несколько отличается от обычных инсулинов короткого действия
После введения действие препарата начинается в течение 10–15 мин. Максимальный эффект наблюдается через 1–2 ч после инъекции. Продолжительность действия препарата составляет 2–5 ч.
Применяются на каждый прием пищи, но желательно не чаще чем отработает предыдущая доза.
Инсулин аспарт( новорапид)

Миксты – инсулины средней продолжительности действия в комбинации с инсулинами короткого действия
Инсулин аспарт( новомикс)
Инсулин лизпро (хумалог микс)

Пролонгированные аналоги инсулина относятся к группе инсулинов длительного действия.
Они прозрачные, поэтому не требуется перемешивания перед инъекцией. Могут действовать до 24 часов, из-за чего вводятся 1–2 раза в сутки.
Эти инсулины не имеют выраженного пика, что уменьшает вероятность развития гипогликемии ночью и в промежутках между приемами пищи.
Инсулин гларгин (лантус)

Основные принципы инсулинотерапии:
Адекватный подбор базального (длинного, фонового) инсулина
Расчет коэффициента короткого инсулина
Коррекция доз инсулина по уровню гликемии и степени физической активности
При распределении инсулина в течение суток 2/3 ССД должно вводиться утром, днем и ранним вечером и 1/3 — поздним вечером и на ночь

Подбор базального (фонового) инсулина
Адекватность дневной дозы определяется между отработкой короткого и следующим приемом пищи в течение дня (либо пропуском еды или сдвиганием времени приемов пищи)
Скорость физиологической секреции составляет 0,5-1 ед/час или 0,16-0,2-0,45 ед на кг фактической массы тела, то есть 12-24 ед в сутки
Если колебания сахара крови не превышают 1,0 моль, и не было гипогликемии, значит, доза базального инсулина подобрана верно
✓ Доза базального инсулина адекватна, если сахар в крови в норме:
1. Утром натощак
2. Перед едой
3. Перед сном
4. Ночью
5. В периоды пропуска пищи

Расчет коэффициента короткого инсулина
1 единица инсулина снижает сахар крови, в среднем, на 2,0 ммоль/л, а 1 ХЕ повышает его на 2,2 ммоль/л. Из среднесуточной дозы инсулина величина пищевого инсулина составляет примерно 50-60 % (20-30 ед.), а на долю базального инсулина приходится 40-50 %
Коэф.-ты короткого инсулина подбираются строго на хорошо подобранную базу длинного инсулина
ЦЕИ - на сколько лично вам 1Ед снижает сахар в крови.
Ее можно рассчитать на большой сахар, уколов 1Ед и, делая замеры каждые полчаса На отработке инсулина (когда инсулин прекратит снижать сахар) делаем выводы.
Например, у вас сахар 10,0. Вы укололи 1Ед. На отработке инсулина получили сахар 5,0. 10,0 - 5,0 = 5,0
Итого 1Ед инсулина у вас снижает сахар на 5 Ед.

Учитывайте, что потребность в инсулине в течение дня разная.
В связи с физиологическими особенностями организма потребность инсулина для усвоения одной хлебной единицы изменяется в течение суток и может составлять от 0.5 до 4 единиц инсулина на одну ХЕ.
Для коррекции доз вводимого инсулина короткого действия Форш рекомендовал на каждые 0,28 ммоль/л сахара крови, превышающего 8,25 ммоль/л, дополнительно вводить 1 ед. И. Следовательно, на каждый «лишний» 1 ммоль/л глюкозы требуется дополнительно ввести 2-3 ед. инсулина

Традиционная инсулинотерапия
Преимущества:
простота введения;
легкость понимания сути лечения больными, их родственниками, медицинским персоналом;
отсутствие необходимости частого контроля гликемии. Достаточно контролировать гликемию 2-3 раза в неделю, а при невозможности самоконтроля — 1 раз в неделю;
лечение можно проводить под контролем глюкозурического профиля;

Традиционная инсулинотерапия
Недостатки:
необходимость жесткого соблюдения диеты в соответствии с подобранной дозой инсулина
необходимость жесткого соблюдения распорядка режима дня, сна, отдыха, физических нагрузок
обязательный 5-6разовый прием пищи, в строго определенное время привязанный к введению инсулина
невозможность поддержания гликемии в пределах физиологических колебаний

Традиционная инсулинотерапия
Показана:
Пожилым людям, если они не могут усвоить требования интенсифицированной инсулинотерапии
лицам с психическими расстройствами,
больным, нуждающимся в постороннем уходе.
Расчет доз инсулина при традиционной инсулинотерапии
Предварительно определяют среднесуточную дозу инсулина
Распределяют среднесуточную дозу инсулина по времени суток: 2/3 перед завтраком и 1/3 перед ужином. Из них на долю инсулинов короткого действия должно приходиться 30-40 %, инсулинов длительного действия — 60-70 % от среднесуточной дозы.

Интенсифицированная инсулинотерапия
Преимущества:
Имитация физиологической секреции инсулина
Возможность более свободного режима жизни и распорядка дня у больного
Более высокое качество жизни больного
эффективный контроль метаболических расстройств, обеспечивающий предупреждение развития поздних осложнений

Интенсифицированная инсулинотерапия
Недостатки:
необходимость постоянного самоконтроля гликемии, до 7 раз в сутки
необходимость обучения больных в школах больных СД, изменения ими образа жизни.
дополнительные затраты на обучение и средства самоконтроля
склонность к гипогликемиям, особенно в первые месяцы ИИТ

Интенсифицированная инсулинотерапия
ИИТ показана:
при СД1 желательна практически всем больным, а при впервые выявленном СД обязательна
при беременности — перевод на ИИТ на весь период беременности, если до беременности больная велась на ТИТ
при гестационном СД, в случае неэффективности
Необходимо вести:
Расчет планируемого для употребления на день количества углеводов в ХЕ, белков и жиров — в граммах. Хотя больной находится на «либерализованной» диете, он не должен съедать за сутки углеводов больше расчетной дозы в ХЕ. Не рекомендуется на 1 прием более 8 ХЕ
Вычисление среднесуточной дозы инсулина
Расчет дозы инсулина расчет суммарного пищевого (стимулированного) И проводится исходя из количества ХЕ, которое больной планирует для употребления в течение дня

Наиболее частой схемой интенсифицированной инсулинотерапии является следующая комбинация инъекций:
Утром (перед завтраком) — введение инсулина короткого (ультракороткого) действия и средней продолжительности действия.
Днем (перед обедом) — инсулин короткого (ультракороткого) действия.
Вечером (перед ужином) — инсулин короткого (ультракороткого) действия.
На ночь — введение инсулина средней продолжительности действия.

Возможно использование одной инъекции аналога инсулина длительного (сверхдлительного) действия вместо двух инъекций инсулина средней продолжительности действия
Естественно, что такая схема является базовой, у каждого человека в определенные дни она может претерпевать изменения: количество инъекций инсулина короткого (ультракороткого) действия может быть больше или меньше в зависимости от конкретных обстоятельств (например, дополнительные приемы пищи, неожиданно высокий уровень глюкозы в крови, сопутствующее заболевание и др.).

Поражения кожи при сахарном диабете (СД) встречаются чаще, чем в общей популяции!
Все дерматозы, которые развиваются на фоне СД, можно условно разделить на три основные группы:
Первичные поражения, в основе которых лежат диабетическая ангио- и нейропатия
диабетические дерматопатии,
липоидный некробиоз,
диабетический ксантоматоз,
диабетические пузыри и др
Вторичныме поражения:
грибковые и бактериальные инфекции кожи
Ятрогенные дерматозы (экзема, крапивница, токсидермия, постинъекционные липодистрофии), вызванные препаратами для лечения СД.

Правила гигиенического ухода за кожей у больных СД
Прежде всего это хорошая компенсация сахарного диабета, ее не могут заменить никакие другие профилактические и лечебные назначения, в том числе и лекарственные препараты!

Правила гигиенического ухода за кожей у больных СД
Соблюдение общих принципов гигиены кожи и слизистых;
Борьба с возбудителями кожных заболеваний любой этиологии;
Избегать повреждения кожных покровов;
Соблюдение техники инъекций инсулина;
Необходимо уделять особое внимание состоянию кожных покровов нижних конечностей, стоп;

1.
Гигиенические мероприятия предполагают использование:
нейтральные моющие средства,
увлажняющие кремы,
пемзу для грубой кожи стоп,
не срезать мозоли и не применять средства для их размягчения;
ежедневно осматривать кожные покровы, особенно стоп;
не пользоваться грелками, не делать солевых ванночек
не применять спиртосодержащих косметических средств

1.
Увлажнять кожу следует постоянно, так как она теряет влагу из-за усиленной работы почек вследствие избытка сахара в крови. Для этого подойдет крем на основе мочевины, желательно, чтобы ее концентрация была не менее 10%
Среди косметических средств лучше выбирать крем, где главной составляющей является не вода, а парафиновое масло.

2.
Необходимо подобрать правильный местный препарат, снимающий симптомы грибковой инфекции, и бороться с грибками системно
Форма выпуска лекарств — таблетки, мази, кремы, свечи.
Наиболее эффективные действующие вещества против грибков:
флуконазол («Диафлу», «Фуцис»);
кетоконазол («Низорал»);
натамицин («Пимафуцин»);
нистатин;

3.
Любые трещины при появлении важно сразу обработать антисептическим составом во избежание инфицирования, так как у организма больных диабетом снижена резистентность к различным инфекциям
отлично подойдет раствор фукорцина либо хлоргексидин
Пальцы для скорейшего заживления можно смазывать кремом Эплан, Бепантен
кремом ДиаДерм

3.
Правила обработки ногтей:
не срезать коротко,
не укорачивать уголки,
желательно использовать пилочки вместо ножниц;

4.
Вводится инсулин подкожно
Толщина подкожной клетчатки между пальцами (в месте инъекции) должна быть не менее 1 см.
Необходимо чередование мест инъекции.
Инсулин для инъекций нельзя вводить холодным. Если его вынули из холодильника, необходимо дать ему постоять при комнатной температуре (20-22°С)
Нельзя применять инсулин с истекшим сроком годности.
Необходимо соблюдать чистоту рук и кожи в месте инъекции

5.
Ежедневно больной диабетом должен внимательно осмотреть свои стопы, особенно подошвенную поверхность, область пяток и межпальцевые промежутки.
Пожилые люди и люди с избыточным весом могут испытывать при этом немалые затруднения. Им можно порекомендовать использовать при осмотре зеркало, установленное на полу, или попросить сделать это родственников, особенно если нарушено зрение.
Ежедневный осмотр позволяет своевременно обнаружить ранки, трещины, потертости