Шизофрения. Продуктивная симптоматика

Шизофрения — психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности.
Диссоциативность психических функций определяет название болезни
{"шизофрения" от греч. "шизо,схизис" — расщепляю и "френ" — разум). Именно "расщепление" (диссоциативность, разобщенность, противоречивость) психических функций обусловливает своеобразие психопатологии этого заболевания.
Схизис – это не симптом, а свойство, которым наделены все проявления болезни.

Шизофрения
Группа сходных психических расстройств недостаточно изученной этиологии
Сходство придают «основные» симптомы («негативные», уменьшение или выпадение психических функций, присущих здоровому человеку)
Различия - «продуктивные» («позитивные», свойства, отсутствующие в норме)
Течение прогредиентное (с нарастающим дефектом личности)

ИСТОРИЯ ШИЗОФРЕНИИ
Эмиль Крепелин
"раннее слабоумие"(Dementia praecox,1896)
Начало в пубертатном возрасте
Прогредиентное течение
Исход в слабоумие особого типа

ИСТОРИЯ ШИЗОФРЕНИИ
Эуген Блейлер
Ввел термин «шизофрения» (1911)
«основные симптомы»
Четыре «А»:
Аутизм
расстройства Ассоциативного синтеза
Эмоционально-волевые расстройства (Апатия и Амбивалентность)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ШИЗОФРЕНИИ
Распространенность - около 1% населения в любой стране мира
Наибольшая заболеваемость в возрастном периоде 20-29 лет
Мужчины : Женщины = 1 : 1

ЭТИОЛОГИЯ ШИЗОФРЕНИИ
Изучена недостаточно.
Гипотезы:
1) Генетическая - основана на высокой конкордантности заболевания у однояйцевых близнецов и сибсов (до 70%). Предполагается полигенный тип наследования, но в настоящее время специфических генов не выявлено.
2) Неблагоприятное воздействие среды - основана на повышении уровня заболеваемости у социально неблагополучных, дискриминированных, мигрантов и пр.
3) Теория нарушения развития мозга (дизонтогенетическая).
4) Другие - психодинамическая, инфекционная, аутоиммунная.
5) Модель "стресс-диатеза":
а)предраспологающий фактор (диатез) - наследственность, дизонтогенетические и психосоциальные предикции.
б) "пусковой" механизм - социальное неблагополучие, психогении, соматические заболевания, инфекции, употребление алкоголя, наркотиков и т.д.
Согласно серотониновой теории, развитие шизофрении обусловлено недостаточностью серотонинергической нейротрансмиссии.
атрофия префронтальной коры и др. морфологические изменения

Патогенетические механизмы:
найротрансмиттерные нарушения (дофаминовая и серотониновая гипотезы)
В соответствии с дофаминовой теорией, при шизофрении отмечается повышение активности дофаминовой системы мозга с увеличением выделения дофамина, усилением дофаминовой нейротрансмиссии и гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов.

КЛИНИКА ШИЗОФРЕНИИ
Негативные симптомы (основные, определяющие нозологическую диагностику шизофрении),
Схизис - "расщепление"
Аутизм
Эмоциональные расстройства (эмоциональная неадекватность, холодность, апатия, амбивалентность)
Волевые нарушения (гипо- и абулия)
Формальные нарушения мышления (аутистическое мышление, резонерское мышление, разорванное мышление, неологизмы, ментизм, "шперрунг")
Позитивные симптомы (продуктивные, дополнительные, окрашивающие)
Определяют клиническую форму заболевания:

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ
Параноидная (F 20.0)
Кататоническая (F 20.2)
Гебефреническая (F 20.1)
Простая (F 20.6)

ПАРАНОИДНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Самая частая форма
Представлена параноидным синдромом (Кандинского-Клерамбо)
Возможна трансформация синдрома: паранояльный –> параноидный (Кандинского-Клерамбо) -> парафренный

Параноидная шизофрения возникает чаще всего в возрасте 30—35 лет
(иногда раньше) и протекает преимущественно с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами.
В развитии заболевания отмечается ряд четких этапов, характеризующих картину хронического бреда:
Паранойяльный синдром - этап бреда, характеризующийся фабулами преследования, ревности и пр. Галлюцинации отсутствуют.
Параноидный синдром — синдром Кандинского—Клерамбо: бред воздействия + псевдогаллюцинации + явления психического автоматизма.
Парафренный синдром – характеризуется фантастическим бредом, нелепыми идеями величия, конфабуляторный бред.
В зависимости от преобладания в картине болезни бредовых расстройств или галлюцинаций выделяют бредовой и галлюцинаторный (псевдогаллюцинаторный) варианты течения параноидной шизофрении.

КАТАТОНИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Ведущий синдром – кататонический.
Варианты:
люцидная (лат. lucidus – ясный, светлый) кататония (при ясном сознании, без продуктивной симптоматики, имеет злокачественное течение)
онейроидная кататония (с помрачением сознания, полиморфной продуктивной симптоматикой, относительно доброкачественным течением)

Кататонический синдром
Обездвиженность (ступор)
Стереотипность и автоматизированнсть движений, их нецеленаправленностью, хаотичностью, вычурностью.
Мутизм (молчание, отказ от разговора)
Утробная поза
Восковая гибкостью (больному можно придать любые позы, в которых он застывает)
Симптом «воздушной подушки» (у лежащего на кровати больного голова повисает в воздухе)
Симптом хоботка (вытянутые вперед губы)
Симптом «капюшона» (больной лежит, накрывшись с головой одеялом).
Эхосимптомы: эхолалия – стереотипное повторение услышанных фраз; эхопраксия – повторение увиденных у окружающих движений; эхомимия – непроизвольное повторение выражения лица собеседника.
Негативизм (активный и пассивный)

ГЕБЕФРЕНИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Начинается в подростковом, юношеском возрасте (Геба–богиня юности)
Характерен гебефренный синдром (эмоционально-волевые и грубые поведенческие расстройства: дурашливость, гримасничанье, расторможенность влечений, прыгают, кривляются, пляшут, бессодержательно-веселое настроение, неуместно шутят, нецензурно бранятся, могут проявить немотивированную агрессию).
Течение злокачественное – с быстрым формированием выраженного эмоционально-волевого дефекта

ПРОСТАЯ ФОРМА ШИЗОФРЕНИИ
Продуктивные симптомы (бред, галлюцинации) отсутствуют.
Доминирует негативная симптоматика – апатико-абулический синдром.
Характерно непрерывно-прогредиентное, безремиссионное течение.
Негативные симптомы нарастают, быстро достигая степени шизофренического дефекта.

ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ
Непрерывно-прогредиентный (непрерывный) (F20.х1)
Приступообразно-прогредиентный (F20.х2)
Рекуррентный (периодический) (F20.х3)

НЕПРЕРЫВНО-ПРОГРЕДИЕНТНЫЙ (НЕПРЕРЫВНЫЙ) ТИП ТЕЧЕНИЯ
Самый частый тип (>50%)
Возможны терапевтические (лекарственные) ремиссии продуктивной с-ки
Потенциал личности
до болезни
Вялотекущая
Параноидная
Гебефреническая

ПРИСТУПООБРАЗНО-ПРОГРЕДИЕНТНЫЙ ТИП
(ШУБООБРАЗНЫЙ, НЕМ.SCHUB – ТОЛЧОК,СДВИГ)
Встречается в 25-30% случаев
Промежуточное положение между непрерывным и приступообразным типом

РЕКУРРЕНТНЫЙ ТИП ТЕЧЕНИЯ
(ПЕРИОДИЧЕСКИЙ)
До 20% всех случаев шизофрении
Более благоприятный прогноз
Ремиссии могут быть спонтанными
Клинически представлены тремя формами:
-онейроидная кататония
-депрессивно-параноидная
-циркулярная (с биполярным аффектом)

Вялотекущая (малопрогредиентная) шизофрения довольно часто используется российскими психиатрами. Он предполагает меленное развитие болезни, лабую выраженность как продуктивных, так и негативных симптомов. В 70-80-х годах этот термин стал предметом злоупотреблений и последующих дискуссий. В МКБ-10 мягкие неврозоподобные и психопатоподобные варианты вялотекущей шизофрении отнесены к шизотипическим расстройствам (код F 21)

ЛЕЧЕНИЕ
Принципы лечения шизофрении включают:
Психофармакотерапия
Психосоциальное воздействие (поведенческая терапия, семейная психотерапия, групповая терапия)
Социально-трудовая реабилитация

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ
Основная группа психофармакологических средств, применяемых для лечения больных шизофренией - антипсихотические средства (нейролептики). Антипсихотическое действие нейролептиков связывают с блокадой D2-дофаминовых рецепторов в мезолимбических структурах головного мозга.

ДЕЙСТВИЕ НЕЙРОЛЕПТИКОВ:

Психосоциальное воздействие
Поведенческая терапия. Предусматривает обучение профессиональным навыкам с целью достижения удовлетворения собой, улучшения межличностных отношений.
Групповая терапия. Акцент делают на поддержании и развитии социальных навыков в повседневной деятельности.
Семейная психотерапия. Ставит целью, прежде всего, разъяснить родным больного проявления болезни, которые они могут принимать за чудачество, распущенность, упрямство, лень, и т.д. Надо убедить родных в необходимости длительного лечения, опасности перерывов, ведущих к рецидиву, разъяснять, какие требования они могут и должны предъявлять к больному, а какие для него непосильны вследствие болезненных переживаний и могут привести лишь к конфликтам и утяжелению состояния.