Шизоидное расстройство личности

ФОРМИРУЕМЫЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ОСВОЕНИЯ ТЕМЫ КОМПЕТЕНЦИИ (знания, умения, навыки)
ПК-2: готовность выявлять и анализировать информацию о потребностях (запросах) пациента (клиента) и медицинского персонала (или заказчика услуг).
Знание психиатрических и психологических моделей шизоидного расстройства личности, его видов, признаков и психологических механизмов, подходов к диагностике и психологической коррекции шизоидного расстройства личности (психиатрического, психоаналитического, юнгианского, когнитивного).
Умение подбирать диагностический инструментарий для выявления шизоидного расстройства личности; составлять план клинического интервью и психодиагностического обследования.
Навыки установления контакта с пациентами (клиентами) с шизоидным типом личности; построения беседы с ними с целью формулировки диагностических и психокоррекционных задач.

ФОРМИРУЕМЫЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ОСВОЕНИЯ ТЕМЫ КОМПЕТЕНЦИИ (знания, умения, навыки)
ПК-4: способность обрабатывать и анализировать данные психодиагностического обследования пациента, формулировать развернутое структурированное психологическое заключение, информировать пациента (клиента) и медицинский персонал (заказчика услуг) о результатах диагностики и предлагаемых рекомендациях.
Знание критериев определения глубины и типа шизоидного личностного расстройства, уровня личностной организации при шизоидном расстройстве личности; основы дифференциальной диагностики от синдромосходных состояний (простой формы шизофрении, шизотипического расстройства, расстройств аутистического спектра, избегающего расстройства личнсоти).
Умение анализировать данные наблюдения, интервью и проективных методик с целью формулировки клинико-психологического заключения о шизоидном расстройстве личности; выявлять мишени для психокоррекции при шизоидном расстройстве личности.
Навыки проведения клинического интервью и проективных методов с целью диагностики шизоидного расстройства личности; анализа и представления полученных результатов в виде клинико-психологического заключения, информирования пациента (клиента) и медицинского персонала (заказчика услуг) о результатах диагностики и предлагаемых рекомендациях.

ФОРМИРУЕМЫЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ОСВОЕНИЯ ТЕМЫ КОМПЕТЕНЦИИ (знания, умения, навыки)
ПК-5: способность и готовность определять цели и самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы психологического вмешательства с учетом нозологических и индивидуально-психологических характеристик, квалифицированно осуществлять клинико-психологическое вмешательство в целях профилактики, лечения, реабилитации и развития.
Знание основных подходов к оказанию психологической помощи пациентам (клиентам) с шизоидным расстройством личности: психоаналитического, юнгианского, когнитивного, а также теорий личности, лежащих в их основе..
Умение давать сравнительную характеристику разным психотерапевтическим подходам и лежащим в их основе теоретическим представлениям; выявлять мишени психотерапевтического воздействия при шизоидном расстройства личности.
Навыки разработки программы психокоррекционной работы при шизоидном расстройстве личности с учетом социально-демографических и индивидуально-психологических особенностей пациента.

РАЗНОРОДНОСТЬ ГРУППЫ ШИЗОИДОВ
Блейлер (1903): «личность шизоида состоит из многих сегментов»;
Крепелин (1913): аутичность, замкнутость в сочетании с раздражительностью, «нервностью», упрямством и капризностью;
Кречемер (1924): «у шизоидов различают внешнюю сторону и глубину»;
робкие, застенчивые, тонко чувствующие натуры противостоят равнодушным и тупым;
наряду с сухими, мелочными, скупыми, язвительными педантами, угрюмыми чудаками и отрешенными от жизни мечтателями к группе шизоидов относятся личности крутого нрава, суровые, деловые, настойчивые, упорные в достижении цели;
одной части шизоидов свойственны нестабильность (неустойчивость), неспособность к систематическому труду, склонность к бродяжничеству, а другой – противоположные черты: «образцовость» («образцовые дети» по Э.Крепелину), добросовестность, эмоциональная дефицитарность.

«Шизоидные лица обнаруживают наличие внешнего и более глубокого слоя. На поверхности они могут быть брутально прямыми, или мрачными, или неопределенными, или саркастично ироничными, или стеснительными как моллюски, молчаливыми и погруженными в себя. Что находится под этой маской? Это может быть ничто, чёрная дыра отсутствия эмоционального зомби… или может присутствовать холодная бездушность. Некоторые шизоидные лица подобны кажущимися закрытыми римским виллам с опущенными ставнями, защищающими от ослепляющего солнца, но, когда происходит торжество, в них вспыхивают внутренние огни. Существуют шизоидные лица, с которыми мы можем жить и всё же не можем сказать, что мы знаем их».

КЛЮЧЕВЫЕ ЧЕРТЫ ШИЗОИДОВ
социальная замкнутость (аутизм);
дискомфорт в области человеческих отношений;
интровертированность;
обращенность к сфере внутренних переживаний;
бедность эмоциональных связей с окружающими;
автономия, самодостаточность и одиночество: жертвуют близостью, чтобы сохранить свою уединенность и независимость;
скорее наблюдатели, чем участники жизни.

ВНЕШНИЙ ВИД И ПОВЕДЕНИЕ
астеники по Кречмеру;
дисгармоничность, парадоксальность внешнего облика и поведения;
одежда стилизована – это либо подчеркнутая изысканность, аристократичность, либо намеренная небрежность;
вялые и невыразительные движения;
моторика отличается неестественностью, недостатком пластичности;
угловатость;
мимика лишена живости, ограничена набором стандартных выражений;
медленная, монотонная речь;
голос мало модулирован, нередко разговор ведется как бы на одной ноте.

СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ
недостаток межличностных отношений;
замкнутые, ведущие затворнический образ жизни, одинокие;
отсутствие желания и потребности устанавливать отношения;
мало реагируют и на негативную, и на позитивную обратную связь от окружающих;
получают мало удовлетворения от взаимоотношений с людьми;
активно избегают встреч с незнакомыми людьми;
социальный мир как бы отделен от них невидимой, но непреодолимой преградой;
избирательная общительность - очень разборчивы в контактах;
возможен обширный круг сугубо формальных контактов;
слабое желание (или никакого) вступать в сексуальные отношения.

АФФЕКТИВНОСТЬ
аффективно ограничены;
не обнаруживают ни сильных негативных, ни сильных позитивных эмоциональных реакций;
часто кажутся безразличными и чувствуют себя таковыми;
неспособны распознавать тонкие эмоции как у себя, так и у других;
погружены в себя;
сдержаны;
лишены синтонности.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ САМОРЕАЛИЗАЦИЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ЦЕННОСТЬ
схоласты, непрактичные, нелюдимые, кабинетные учёные;
идеалисты, фанатики, деспоты, стремящиеся к «революционому» преобразованию общества;
коллекционеры, деятели искусства с абстрактной направленностью творчества, занятые поиском новых форм;
нередко встречаются лица с высокоразвитыми мануальными навыками (пианисты, скрипачи, квалифицированные мастера ручного труда);
немало независимо и оригинально мыслящих ученых, философов – авторов талантливых и ценных научных концепций, устанавливающих неожиданные закономерности;
но чаще шизоидные личности выполняют простую работу, не соответствующую их более высоким способностям.

КОГНИТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
неопределенность и бедность мыслей;
«дефектное перцептивное сканирование», приводящее к потере тонких деталей жизни;
навязчивая фиксированность на определенной узкой сфере интересов;
склонны рассматривать различные факты, ситуации, проблемы, не имеющие, казалось бы, никакого отношения к их доминирующей идее, сквозь призму последней.
способны к установлению неожиданных непредвиденных взаимосвязей, результатом чего могут стать гениальные инсайты, не доступные людям, обладающим только высоким интеллектом.

ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ ПОДХОД:
ИСТОРИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ДИАГНОЗА
диагностическая категория, которая развивалась почти 100 лет;
впервые термин «шизоидный» использовал М.Блейлер (1924);
термин образован из приставки «schizo-», (греч. «раскол, расщепление») и суффикса «-oid», что означает «подобный или изображающий»;
Хох и Полатин (1939): «псевдоневротические шизофреники» - группа непсихотиков, предрасположенных к развитию шизофрении;
Кречмер (1925): «аффективная ущербность» у двух видов шизоидной личности — «гиперэстетических» и «анэстетических».
В DSM-I шизоидная личность характеризовалась избеганием взаимоотношений с другими людьми, неспособностью выразить враждебность или агрессивные чувства и аутичным мышлением.
Это описание соответствует современным диагнозам избегающего, шизоидного и шизотипического расстройств личности.
Только в DSM-III произошло разделение этих расстройств.

КРИТЕРИИ ШИЗОИДНОГО РЛ
ПО DSM-IV
Шизоидное личностное расстройство характеризуется индифферентностью к социальным отношениям и суженным диапазоном эмоциональных переживаний и выражений.
Это расстройство диагностируется на основании ряда признаков, четырех из которых достаточно для подтверждения данного вида нарушения:
Отсутствие стремления, желания к установлению сколь-нибудь тесных межличностных отношений.
Предпочтение активностей, связанных с работой в одиночестве.
Редкое переживание и выражение сильных эмоций.
Отсутствие выраженного желания вступать в интимные отношения и осуществлять сексуальную активность с другими людьми.
Индифферентность к одобрению и критике.
Отсутствие близких друзей или людей, которым они доверяют, кроме наиболее близких родственников.
Суженный аффект.

КОМОРБИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА
тревожные, депрессивные и дисфорические расстройства;
деперсонализация;
кратковременные психотические эпизоды;
соматическая стигматизация в виде невропатического диатеза (параксизмально возникающие соматоформные или психовегетативные кризы с преобладанием алгий и субклинической ограноневротической симптоматики; преходящие аллергические реакций (дерматит, крапивница), термоневроз, субклинические панические атаки).
может сочетаться с чертами шизотипического, параноидного и обсессивно-компульсивного РЛ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
И ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА
Частота варьирует от 0,3% до 5,7% (Lievsley, 2001) составляет в среднем 1,7% (Torgersen et fl., 2001).
В отдельных случаях зачатки шизоидного склада могут обнаружиться уже вскоре после рождения (на 1-3-м году жизни). Эти состояния обычно описываются в рамках непрогредиентного варианта синдрома Каннера или синдрома РДА.
В других случаях отдельные шизоидные черты (расстройства психомоторики – гиперкинетическая активность либо медлительность и вялость) проявляются уже в 3-4-летнем возрасте. (Аспергер (1944) - «детская аутистическая психопатия», E.Ritvo (1998) - «мягкий аутизм»).
В школьном возрасте обнаруживаются развитое логическое мышление, подчас недюжинные математические способности.
Вместе с тем такие дети мало приспособлены к обыденной жизни, оказываются беспомощными при решении простых житейских вопросов.
Их не тянет к сверстникам, они не участвуют в коллективных играх.
Обращенность к внутреннему миру (интроверсия) нередко оборачивается склонностью к фантазированию (аутисты-фантазеры): создание вымышленных миров или поглощенность виртуальной реальностью компьютерных игр.
Нередко подобная одаренность сочетается со склонностью к бесплодному рассуждательству и эмоциональной холодностью.

ТИПОЛОГИЯ ШИЗОИДОВ
Основой шизоидного темперамента, по Кречмеру, является психэстетическая пропорция – сочетание черт чрезмерной чувствительности (гиперестезии) и эмоциональной холодности (анестезии).
По этому критерию в структуре шизоидного РЛ (в отечественной психиатрии) принято выделять два крайних типа характеров с широкой гаммой переходных вариантов:
Сенситивные шизоиды - люди со «сверхнежной» внутренней организацией, болезненно чувствительные, тонко и глубоко чувствующие, со склонностью к утонченному самонаблюдению, скромные, мечтательные, легко астенизирующиеся, избегающие бурных проявлений чувств, болезненно самолюбивые.
Экспансивные шизоиды – это решительные, волевые натуры, не склонные к колебаниям, мало считающиеся со взглядами других, высокомерные, холодные, желчные, неспособные к переживанию, иногда бессердечные и даже жестокие, что может сочетаться с уязвимостью, глубоко скрываемой неудовлетворенностью и неуверенностью в себе.
Э.Кретчмер выделяет в пределах этого типа:
«утонченно-холодных аристократов»
«холодных деспотов»
«вспыльчиво-тупых».

ПРОБЛЕМЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Шизоидное расстройство личности и шизофрения;
Шизоидное и шизотипическое расстройство личности;
Шизоидное и избегающее расстройство личности;
Шизоидное расстройство личности и аутизм.

ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
На протяжении минимум двух лет постоянно или периодически обнаруживаются по меньшей мере 4 признака из числа следующих:
неадекватный или сдержанный аффект, больные выглядят эмоционально холодными и отрешёнными;
поведение или внешний вид — чудаковатые, эксцентричные или странные;
плохой контакт с другими, с тенденцией к социальной отгороженности;
странные убеждения или магическое мышление, влияющие на поведение и несовместимые с субкультуральными нормами;
подозрительность или параноидные идеи;
навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;
необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализация или дереализация;
аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализированное или стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычурной речью или другим образом, без выраженной разорванности;
эпизодические транзиторные квази-психотические эпизоды с иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными идеями, возникающие, как правило, без внешней провокации.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ:
СТРАХ ПОГЛОЩЕНИЯ И ШИЗОИДНЫЙ УХОД

ПСИХОДИНАМИКА ШИЗОИДНОЙ ЛИЧНОСТИ
драйвы, аффекты и темперамент:
гиперреактивны, легко поддаются перестимуляции, врожденно сензитивны;
в области драйвов шизоидная личность борется с проблемами орального уровня: она озабочена необходимостью избежать опасности быть поглощенной, всосанной, разжеванной, съеденной (проекция собственного голода);
значительная тревога по поводу базальной безопасности, но отсутствие страданий от стыда и вины.
защитные и адаптационные процессы:
общий недостаток защит;
патогномоническая защита — уход во внутренний мир, в мир воображения;
нередко используются проекция и интроекция, идеализация и обесценивание;
из зрелых защит основная — интеллектуализация.
собственное Я:
индифферентны к тому эффекту, который они производят на других и к их оценкам;
предотвращают возможность быть определенными другими людьми;
самоуважение часто поддерживается индивидуальной творческой деятельностью.
объектные и межличностные отношения:
субъективная жизнь пропитана глубокой амбивалентностью по поводу привязанности: страстно жаждут близости, но ощущают постоянную угрозу поглощения другими; ищут дистанции, чтобы сохранить свою безопасность и независимость, но при этом страдают от удаленности и одиночества;
в сексе могут быть механистичны и бесстрастны, чтобы не попасть в «западню»;
бесстрастное, ироническое и слегка пренебрежительное отношение к окружающим;
могут быть очень заботливыми по отношению к другим, хотя и продолжают при этом нуждаться в сохранении защитного личного пространства.

ГАРРИ ГАНТРИП: ШИЗОИДНЫЙ УХОД
«Мы ищем людей, а не удовольствий».
Шизоидный уход = отказ от объектных отношений.
Любовный голод как основа шизоидного ухода: шизоид испытывает любовный голод, жадность, собственничество, чрезмерную потребность, желание убедиться в обладании объектом, помещая его внутрь себя, проглатывая и инкорпорируя его, желание заполучить объект в свое полное распоряжение.
Ужасный страх, что любовь стала столь жадной и собственнической, что теперь она деструктивна => страх по поводу «поглощения» другого и «поглощения» другим.
С людьми шизоид чувствует себя либо «лопающимся» (если он помещает их внутрь себя), либо страдающим от удушья (если чувствует, что поглощается ими и теряет в них свою личность).
Ужасная дилемма шизоида состоит в том, что сама любовь оказывается деструктивной и он не осмеливается любить. Поэтому он уходит в отчуждение и равнодушие. Все близкие взаимоотношения воспринимаются как «поедание, проглатывание», и поэтому слишком опасны, чтобы рискнуть их иметь.
Неспособность существовать отдельно от любимого объекта, отсутствие собственной подлинной индивидуальности.
Колебания между регрессией к матке (пассивная пренатальная безопасность) и борьбой за рождение.
Попытка спасти свое эго от преследования путем бегства внутрь к безопасности порождает еще более серьезную опасность утраты эго другим путем.

ЮНГИАНСКИЙ ПОДХОД: «ЗАМЕРЗАЮЩИЙ ВО ЛЬДАХ»

ГЕНЕЗ СТРУКТУРЫ ХАРАКТЕРА
Изоляция, переживаемая в значимых детских отношениях, интернализуется во внутрипсихическую изоляцию.
Шизоидный характер располагается на пересечении избегающего паттерна и примитивной стадии.
На примитивной стадии Эго ещё не дифференцировано от бессознательного и легко захватывается им.
Шизоидная личность постоянно борется за выживание, сопротивляясь угрозе затягивания в бессознательное и страху дезинтеграции.
Эго остаётся во власти архетипов и уходит в защитную инкапсуляцию мира фантазий, пытаясь уберечь «личностный дух» (Калшед).
С внутрипсихической точки зрения, инкапсуляция призвана создавать для Эго иллюзию надёжного укрытия. Однако, если она слишком глубока, ощущение своего бытия и его смысл теряются.

ВНУТРЕННИЙ МИР: ТРАВМА ПУСТОТЫ
Шизоидный пациент испытывает ужасающую пустоту, невыразимый страх, его внутренний ландшафт не заселён человеческими фигурами.
В аспекте сознания или Эго бессознательное воображается и переживается как пустота. Часто эта пустота представляется в качестве обширного, ничем не заполненного пространства, огромной территории, обезлюдевшей или вообще не населенной никакими формами жизни.
Он часто предаётся бесконечным мечтаниям и фантазиям, которые могут быть яркими, символическими и завораживающими.

ТЕЛО, АФФЕКТЫ, ОТНОШЕНИЯ
Шизоидная личность обычно не контактирует со своим телом и аффектами, у неё отсутствует телесно переживаемый опыта. Она живёт в теле, которое как бы спит или ещё не пробудилось к жизни.
Шизоиды часто сталкиваются с мучительной проблемой отчужденности от собственного тела и страхом сексуальной близости.
Характерны переживания деперсонализации и дереализации.
Шизоид почти не способен вступать в близкие взаимодействия, хотя иногда обладает особой чувствительностью к ним.

ШИЗОИДНАЯ ДЕЗИНТЕГРАЦИЯ
Образ «чёрной дыры» передаёт ощущение катастрофического разрыва связности Я, возникающее в результате тотальной имплозии - Эго коллапсирует и падает в безобъектную бездну.
В этом состоянии «чёрной психотической депрессии» идентичность, сознание, способность к осмыслению опыта исчезают в пространстве архетипической реальности.

КОГНИТИВНАЯ МОДЕЛЬ:
«ЖИЗНЬ ПРОЩЕ БЕЗ ДРУГИХ ЛЮДЕЙ»

КОГНИТИВНЫЙ ПРОФИЛЬ ПРИ ШИЗОИДНОМ РЛ
Когнитивный стиль
неопределенность и бедность мыслей, «дефектное перцептивное сканирование» (Millon), что приводит к потере тонких деталей жизни;
недостаток эмоционального реагирования, эмоциогенные стимулы не воспринимаются и не могут вызвать эмоции;
безразличны, минимально отзывчивы или интеллектуально отзывчивы к стимулам, которые могут вызывать удовольствие, гнев, печаль или тревогу у других людей;
знают, что другие люди определенным способом реагируют на определенные стимулы, но они не могут реагировать таким же образом или в той же степени, что и другие.
Автоматические мысли (общий недостаток автоматических мыслей)
Я предпочел бы делать это сам.
Я предпочитаю быть один.
У меня нет никакой мотивации.
Я просто притворяюсь.
Зачем беспокоиться?
Кого это заботит?
Представление о себе
самодостаточный одиночка
скорее наблюдатель, чем участник жизни.
Представление о других
навязчивые, назойливые
ограничивающие
бесполезные

КОГНИТИВНЫЙ ПРОФИЛЬ ПРИ ШИЗОИДНОМ РЛ
Убеждения:
Я по существу один.
Близкие отношения с людьми бесполезны и неприятны.
У меня все получается лучше, если я никем не обременен.
Близкие отношения нежелательны, так как они ограничивают свободу действий.
Люди — это взаимозаменяемые объекты.
Отношения с людьми создают проблемы.
Жизнь проще без других людей.
Не стоит беспокоиться по поводу человеческих отношений.
Мне лучше сохранять дистанцию и не высовываться.
Внутри я пустой.
Я не приспособлен к социальной жизни.
Жизнь легка, и в ней не к чему стремиться.
Меня ничто никогда не возбуждает.
Условные убеждения:
Если я слишком сильно сближаюсь с людьми, они пользуются мной.
Я не смогу быть счастлив, если потеряю подвижность.
Инструментальные убеждения:
Не сближайся с людьми.
Сохраняй дистанцию.
Не участвуй ни в чем.
Стратегия: держаться от людей на расстоянии, насколько это возможно.