Шок в акушерстве и гинекологии

Шок в акушерстве и гинекологии
Шок – клиническая категория, для обозначения критических состояний, связанной с травмой, кровопотерей, ожогом, инфекцией
Шок в акушерстве и гинекологии – критическое состояние, нарушение макро- и микроциркуляции, в результате которого развивается синдром полиорганной и полисистемной недостаточности

Геморрагический шок
Геморрагический шок – состояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время беременности, родов и послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов и реакций.
ДВС – синдром – неспецифическая реакция системы гемостаза, проявляющаяся активацией коагуляционного звена гемостаза с образованием тромбов в системе микроциркуляции и повышении фибринолиза.

Причины геморрагического шока
Преждевременная отслойка плаценты
Предлежание плаценты
Родовой травматизм матери (разрыв матки)
Кровотечения в III и IV периодах родов
Коагулопатическое кровотечение
Шеечная беременность
Аборты с кровотечениями
Хорионэпителиома
Внематочная беременность (разрыв трубы)
Апоплексия яичника
Кровотечение из опухолей с распадом
Синдром мертвого плода (неразвивающаяся бер-ть)
Кровотечение после хирургических вмешательств

Патогенез геморрагического шока
Стадии.
Кризис макроциркуляции:
кровопотеря – снижение ОЦК – уменьшение венозного возврата к сердцу – снижение сердечного выброса – снижение МОС – падение АД – тахикардия – централизация гемодинамики

Патогенез геморрагического шока
2. Кризис микроциркуляции:
Снижение тканевой перфузии
уменьшение поступления кислорода в ткани нарушение капиллярного кровотока
гипоксия на клеточном уровне
накапливание недоокисленных продуктов сосудистый спазм на периферии
синдром «шоковой плаценты»
депонирование и секвестрация крови
вторичное снижение ОЦК
активация механизмов, запускающих ДВС - синдром

Патогенез геморрагического шока
3. Кризис гемостаза - коагулопатические кровотечения, синдром полиорганной недостаточности: ОПН, ОСН, ОДН…
Компенсаторно-приспособительные механизмы на кровопотерю:
Централизация гемодинамики
Аутогемодилюция
Активация вазомоторного центра и развитие вазоспазма на периферии -необратимый шок

Стадии геморрагического шока
Компенсированный шок – дефицит ОЦК до 15%, учтенная кровопотеря – до 1 л, ШИ – 0,8-0,9
Декомпенсированный обратимый шок – дефицит ОЦК до 30%, кровопотеря – 1,5 – 2 л, ШИ – 1,0
Декомпенсированный необратимый шок – дефицит ОЦК до 40%, кровопотеря – до 3 л, ШИ -1,5

Диагностика геморрагического шока
Цвет и температура кожных покровов
Оценка пульса
Измерение АД
Оценка шокового индекса = Ps/сист.АД
Почасовой диурез
Частота дыхания
Измерение ЦВД
Показатели гемоглобина, гематокрита
Характеристика КОС крови

Лечение геморрагического шока
Акушерские пособия и операции по остановке кровотечения
Восполнение кровопотери (ИТТ):
Коррекция
Управление
Замещение
Важно учитывать:
Количественное отношение сред
Объемную скорость и длительность вливания (в первые 1-2 ч. – 70% объема)

Объем и качество ИТТ
I стадия - 150-200% от кровопотери коллоиды:кристаллоиды=1:1
II стадия – 200 -250%,
коллоиды: кристаллоиды=1:1 или 2:1
100% кровопотери возмещается кровью (или 50% эр. масса)
III стадия – 300% (кровь – 150-200%)
коллоиды: кристаллоиды=2:1
Критерии гемодилюции: Hb не<70 г/л;
Ht не<0,25

Лечение геморрагического шока
Глюкокортикоиды
Антибиотики широкого спектра действия
Диуретики на фоне ИТТ
Спазмолитики
Ингибиторы протеаз
Антигистаминные средства
Метаболики и кардиотропные средства
Эфферентные методы (плазмаферез)

Профилактика геморрагического шока
1 этап – выделение групп риска
2 этап - своевременное и адекватное родоразрешение:
Коррекция АРД
Терапия позднего гестоза в родах
Эффективное обезболивание
Профилактика кровотечения

Инфекционно-токсический шок
ИТШ (септический, бактериальный, грамотрицательный) – это сепсис с гипотензией, сохраняющейся несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии и характеризующийся нарушением перфузии системы микроциркуляции жизненно важных органов.
2 компонента: инфекция и эндотоксемия

Причины ИТШ
Хорионамнионит
Перитонит после кесарева сечения
Послеродовый мастит
Пиелонефрит беременных
Гнойные тубовариальные опухоли
Инфицированные аборты

этиология
Бактерии (грамотрицательные - 95%, грамположительные)
Вирусы
Простейшие
Грибы
Эндотоксин – высокомолекулярный комплекс моно – и полисахаридов, образующих часть наружной клеточной стенки грамотрицательных бактерий

патогенез
Гибель микроорганизмов –
активация эндотоксинов (липид А) –
освобождение цитокинов из макрофагов и моноцитов активация циркулирующих нейтрофилов генерализованное повреждение эндотел.сосудов запуск цитокинового каскада:
Спазм, затем паралитическое расширение артериол
Тромбообразование в капиллярном русле

Клинико-лабораторный симптомокомплекс
Гипертермия выше 38, озноб после хирургического вмешательства, аборта, менструации
Эритродермия (диффузная или подошвенная)
Поражение слизистых оболочек
Артериальная гипотония
Полиорганная недостаточность:
ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
ЦНС: нарушение сознания
Почки: олигурия, протеинурия, ОПН
Печень: повышение билирубина, АЛТ, АСТ
Кровь: лейкоцитоз, тромбоцитопения
Легкие (тахипноэ, РДС) и ССС (ишемия миокарда)

Клиническое течение ИТШ
Стадии ИТШ:
1. «теплая» или гипердинамическая:
Фаза теплой нормотонии (клинически не выявляется)
Фаза теплой гипотонии
2. «холодная» или гиподинамическая

Клиника гипердинамической стадии
Теплая или горячая гиперемированная кожа
Симптомы возбуждения ЦНС (дезориентация, эйфория)
Высокая температура, озноб
Тахипноэ до 30 в мин.
Тахикардия до 110 уд. в мин.
АД в норме или умеренная гипотония, иногда- повышено
Олигоурия (20-30 мл в час)

Клиника гиподинамической стадии
Кожа бледная с мраморным рисунком, землистый акроцианоз
Изменения в ЦНС (спутанность сознания, сопорозно-коматозное состояние)
Умеренная гипертермия (5% -гипотермия)
Тахипноэ > 30 в мин.
Тахикардия -120 уд.в мин.
Гипотензия
Выраженная олигоурия (<20 мл/ч) вплоть до анурии

Диагностика ИТШ
Сбор анамнеза
Мониторное наблюдение (АД, ЦВД, ЧД, пульс, почасовой диурез)
Измерение ректальной температуры и сопоставление ее с подмышечной
3х кратные посевы крови во время ознобов, бак. посев мочи, выделений из влагалища
Клиническое исследование крови, мочи
Биохимические исследования крови
Коагулограмма
R - графия грудной клетки и брюшной полости, ЭКГ
Консультации смежных специалистов

Принципы терапии ИТШ
Последовательность проведения реанимационных мероприятий определяется по формуле: VIP – PhS
V - вентиляция
I – ИТТ (коллоиды: кристаллоиды =2,5:1)
P – поддержка сердечного выброса и АД (дофамин, сердечные гликозиды)
Ph – фармакотерапия (стероидная терапия и антибиотики)
S – специфическая терапия (экстирпация матки с трубами и широкое дренирование брюшной полости)

Комбинации антибактериальной терапии при ИТШ
Линкозамины+аминогликозиды
Цефалоспорины 3 и 4 поколений +метронидазол
Полусинтетические пенициллины+аминогликозиды+
метронидазол
Фторхинолоны +метронидазол
Монотерапия:
цефалоспорины 2 поколения
Карбапенемы
левомицетин