Сифилис. Спирохетозы

Спирохеты (от греч. spéira — изгиб, виток и cháitу — волосы
Бактерии, клетки которых имеют вытянутую спирально извитую форму (диаметр 0,1—0,6, дл. 5—500 мкм).
Большинство видов имеет тонкую осевую (аксиальную) нить, вокруг которой спирально закручено тело клетки.
С. лишены жгутиков, для них характерно змеевидное движение, при котором клетки вращаются вокруг своей длинной оси.
Размножаются С. поперечным делением.
Известны непатогенные С., обитающие в воде пресных водоёмов, и патогенные С.,

Клетки состоят из протоплазмати-ческого цилиндра с одной или нес-колькими так называемыми осевы-ми фибриллами, отходящими от расположенных на концах клетки прикрепительных цилиндров. Протоплазматический цилиндр с осевыми фибриллами покрыт внешней оболочкой.

По механизму заражения выделяют :
кишечные Спирохетозы. (лептоспирозы, распространённые повсеместно)
Спирохетоз дыхательных путей (распространены в основном в тропических странах)
кровяные Спирохетозы. – боррелиозы вшивый (эпидемический) возвратный тиф и клещевые (эндемические) возвратные тифы — инфекции с природной очаговостью)
Спирохетоз. наружных покровов (сифилис, фрамбезия, пинту и ряд сходных заболеваний).

Семейство Spirochaetacеa
Рода, вкючающие возбудителей болезней:
Treponema Leptospira Borrelia
Treponema pallidum
Возвратный эпидемичес-кий тиф - B. recurrentis (синонимы: Spirochaeta obermeieri,).
Leptospira interrogans
L. icterohaemorrhagiae — V серотип, болезнь Вейля-Васильева
лептоспироз V типа и т. д.). Протекает с поражением печени

Сифилис
Классическое венерическое заболевание. При сифилисе происходит поражение слизистых оболочек, покровов кожи, внутренних органов (а именно сердечно-сосудистой системы, желудка, печени), костно-суставной и нервной систем.

ПОДВИДЫ
Известно 4 подвида T. pallidum, все они являются патогенными и вызывают заболевания человека
T. pallidum pallidum — возбудитель сифилиса

T. pallidum pertenue — возбудитель фрамбезии

T. pallidum carateum — возбудитель пинты

T. pallidum endemicum — возбудитель беджеля (англ.) (эндемического сифилиса)

Возбудитель сифилиса - Treponema pallidum (бледная трепонема )
В 80-90% случаев заражение происходит половым путем,
однако заражение возможно через предметы домашнего обихода и при переливании крови.
Еще один путь — внутриутробное заражение от больной матери через плаценту.

1.Половой
2.Транспиоцитарный(вертикальный)
3.Бытовой (контактный)
Пути передачи

ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС
1.Ранний
2.Поздний
До 3-х месяцев беременности плод не восприимчив.–
Ранний сифилис проявлениясразу после рождения, пузырчатка, кожные высыпания, поражения внутренних органов и нервной системы.
Поздний – от 5 до 15 лет.
Характеризуется триадой Катчесона :
Паранхимантозный кератит(слепота)
Бочкаобразные зубы
Глухота
Саблевидные голени

Морфологические свойства
Бледная спирохета представ-ляет собой нежное, штопоро-образное, тонкое образова-ние с многочисленными (в среднем 8—12) завитками.
Толщина достигает 0,25—0,5 м, а длина колеблется в пределах 6—20 р. и больше, в зависимости от количества завитков. Завитками, харак-теризующимися равномер-ностью, крутизной и узостью

Бледная трепонема, штамм Казань 2; 14 дней роста. «Головчатое образование» (ГО) соединено с телом трепонемы перешейком (П) и пучком фибрилл (Ф). х 40 000.
Уже по морфологи-ческим особенно-стям спирохеты ее нетрудно отличить в темном поле под микроскопом от других, похожих на нее спирохет.
в электронном мик-роскопе – бледная спирохета утрачи-вает правильность и равномерность своих завитков.

T. pallidum окраска серебрением
T. pallidum , тёмнопольная микроскопия
По Романовскому – Гимзе – бледно розовый цвет

Для диференциальной диагностики бледной спирохеты очень важно наблюдать ее движение. Прежде всего движения ее характеризуются плавностью, отсутствием стремительных рывков. Спирохета «плывет» в поле зрения, проделывая свойственные ей движения, — вращается вокруг своей оси, совершает маятникообразные движения и продвигается вперед.
Кроме того, она обладает упругостью, то сжимаясь, то распрямляясь, толкает находящиеся перед ней в препарате форменные элементы

ФИЗИОЛОГИЯ
Анаэробные. На питательной среде не растет. Растет на специальных средах : в куриных эмбрионах. При выращивании на питательной среде изменения антигенной структуры .Для поддержания вирулентных штаммов используют или биологический метод (заражают кролика) или куриный эмбрион (тканевые культуры).

Антигенная структура
Трепонемы имеют перекрестно — реагирующие антигены с другими спирохетами (боррелиями, лептоспирами).
В связи с наличием в составе клеточных стенок бледных трепонем фосфолипидов (кардиолипин и др.), аналогичных клеткам млекопитающих, в ответ на эти антигены в организме вырабатыва-ются специфичные и перекрестно - реагирующие вассермановские антитела.
Они выявляются в РСК с кардиолипиновым антигеном (из сердец животных).
Специфические антитела к возбудителю сифилиса выявляют в РНИФ и иммуноблоте.

Антиген Вассермана — фосфолипид, входящий в состав митохондриальных мембран (кардиолипин)
Его получают из бычьего миокарда — ткани, богатой митохондриями.
Истинные аутоантитела против тканевого кардиолипина образуются при “антимитохонд-риальном (антифосфолипидном) синдроме”, обусловливая положительные реакции Вассермана (ложноположительные — применительно к возбудителю сифилиса) при коллагенозах (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), проказе и других тяжелых инфекциях, связанных с повреждением тканей, при гемолитической анемии, при наркоманиях.

Входные ворота :
1.Слизистая половых органов
2.Слизистая ротовой полости
3.Слизистая нижнего отдела прямой кишки
4.У детей кровь

Клиника и патогенез сифилиса
Симптомы сифилиса зависят от стадии заболевания:
Инкубационный период – 2- - 40 дней (м.б. 3 – 5 месяцев на фоне самолечения)
Симптомы первичного сифилиса
Красная, безболезненная язва на месте внедрения возбудителя инфекции – твердый шанкр + увеличение лимфоузлов.
Симптомы вторичного сифилиса
Сыпь на коже,
Воспаления внутренних органов.
Симптомы третичного сифилиса
Глубокие язвы, рубцы.
Заболевания внутренних органов.
Изменения психики.
Параличи.

Первичный сифилис
Основным проявлением является образование: твердо-го шанкра возникает на месте внедрения в организм бледных трепонем
Твердый шанкр представляет собой безболезненное плотное образование красного или розового цвета, с эрозией на верхушке, диаметр шанкра составляет 10-20 мм,
другие его названия: первичный склероз, первич-ная сифилома, первичная эрозия

В медицинской практике встре-чаются как карликовые твер-дые шанкры, диаметр которых не превышает 1—3 мм, так и гигантские шанкры диаметром до 40—50 мм.
наиболее частая его локализация - половые органынаиболее частая его локализация - половые органы (обычно это головка полового члена или листки крайней плоти у мужчин, большие или малые половые губы у женщин).
Кроме того, твердый шанкр может появиться на кайме губ, на слизистой оболочке во рту, на сосках молочной железы, в районе ануса. Иногда твердый шанкр локализуется на внутренних слизистых оболочках: на шейке матки. Иногда твердый шанкр локализуется на внутренних слизистых оболочках: на шейке матки, на стенке влагалища, в уретре, на миндалинах в горле.

В некоторых случаях, как при локализации твердого шанкра на головке полового члена, плотное основание твердого шанкра не только не заметно, но может даже не прощупываться. В этих случаях твердый шанкр имеет вид эрозии, чаще всего правильной округлой формы с ровными краями. Эрозийная часть твердого шанкра может покрываться плотным серовато-желтым налетом.
Язвенный твердый шанкр при постановке диагноза важно отличать от мягкого шанкра: язвы, которая может сопровождать некоторые дерматологические и венерические заболевания.

В зависимости от локализации твердого шанкра увеличиваются паховые, подмышечные, подчелюстные и предушные лимфатические узлы. Обычно увеличивается в размерах целая группа лимфатических узлов, причем один из них обычно выделяется превышающим остальные размером.
Увеличенныелимфатические узлы безболезненны, подвижны, не спаяны ни с окружающими тканями, ни между собой, покрывающая их кожа не изменена.

Первичный сифилис принято делить на две стадии:
первичную серонегативную (сероотрицательную)
первичную серопозитивную (сероположительную)
Стадии определяются в зависимости от результатов серологического исследования крови, то есть исследования на RW, реакцию Вассермана.
Реакция Вассермана становится положитель-ной примерно через 2—3 недели с момента образования твердого шанкра.

Твердый шанкр заживает сам по себе, даже без лечения, через 1—2 месяца после возникновения. Если твердый шанкр представлял собой язву, на его месте может остаться рубец, эрозийные шанкры проходят без следа.
Исчезновение твердого шанкра говорит о том, что сифилисИсчезновение твердого шанкра говорит о том, что сифилис перешел в скрытую (латентную) форму, во время которой в организме идёт бурное размножение бледных трепонем.

Вторичный сифилис
Вторичный сифилис возникает в результате гемато- и лимфогенного распространения спирохеты.
Вторичная стадия начинается примерно через 6 нед. после появления шанкра и длится 2-10 нед.
Развиваются похожий на грипп синдром с очагами на слизистых оболочках и коже, гепатоспленомегалия и генерализованная аденопатия.
Распределение и морфологические характеристики индивидуальных очагов различны.
На этом этапе сифилис можно легко принять за многочисленные другие кожные и системные заболевания, именно поэтому его называют "великим имитатором".

Вторичный сифилис характеризуется наличием системных и местных (на коже и слизистых оболочках) признаков и симптомов.
Типичны лихорадка, недомогание, фарингит, аденопатия и потеря веса, а также менингеальные признаки (головная боль).
Наиболее типичный признак - незудящая генерализован-ная розовая шелушащаяся папулезная сыпь (80%).
Очаги развиваются медленно, проявляются в различных формах, включая круглые, эллипсоидные и кольцевые, и персистируют в течение недель и месяцев.
Симметричные гиперпигментированные овальные папулы с воротничком чешуек появляются на лад-
онях и подошвах у большинства пациентов.
Характерен для вторичного сифилиса
медный оттенок, напоминающий свежена
-резанную ветчину.

Неравномерные пятна алопеции в области бороды, волосистой части головы и ресниц иногда называют "побитой молью" алопецией.
Белые влажные широкие кондиломы в анальной области представляют собой сильно контагиозные, похо-жие на бородавки папулы, характер-ные для сифилиса.
Классические расщепленные папулы появляются в уголках или спайках рта.
Все вторичные очаги инфекцион-ные при прямом контакте или пальпации. Без лечения очаги на этой стадии рецидивируют примерно у 20% пациентов в течение года.

На шее больного появляются белесоватые пятна – «ожерелье Венеры», это признак вторичного сифилиса.

Дифференциальный диагноз вторичного сифилиса проводят со следующими заболеваниями:
Розовый лишай.
Каплевидный псориаз.
Плоский лишай.
Отрубевидный лишай.
Экзантематозная токсикодермия.
Вирусная сыпь.

Третичный сифилис
Наиболее часто поражаются кожа, кости и слизистые оболочки, а также внут-ренние органы, крупные сосуды, нервная система.
В активной стадии третичного сифилиса появляются бугорки и крупные узлы, которые, распадаясь, образуют мед-лено заживающие язвы с образова-нием грубых рубцов.
Они часто поражают слизистую оболочку и кости носа, мягкого неба, вызывая раз-рушение этих тканей и деформацию пос-ле рубцевания.
Сифилитическое поражение спинного и головного мозга может привести к разви-тию спинной сухотки и прогрессивного паралича.
Проявления третичного сифилиса отли-чаются особой тяжестью, приводят к обезображиванию, инвалидности и смерти.
Со временем происходит деградация личности.
Заболевание медленно прогрессирует и спустя многие годы больной умирает.

ИССЛЕДУЕМЫЙ МАТЕРИАЛ

СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ
Реакция микропреципитации РМП
Сомнительная
Положительная
Суммарные антитела: ИФА подтверждающий и РПГА.
Сомнительная
Положительная
ИФА
Сомнительная
Положительная
Иммуноблот
Отрицательная.
Отрицательная
Отрицательная - результаты на руки.

МЕХАНИЗМ РЕАКЦИИ МИКРОПРЕЦИПИТАЦИИ

ТЕХНИКА ПОСТАНОВКИ РМП
1. Внесение сыворотка в планшет
2. Инактивация сыворотки
3. Встряхивание и перемешивание
4. Учет результатов

Лабораторная диагностика.
При первичном сифилисе проводят микроскопическое исследование. Материалом служит отде­ляемое твердого шанкра, из которого готовят нативные препа­раты. Микроскопию проводят в темном поле зрения.
Широко применяется серодиагностика. Сыворотка крови больного испытывается в реакциях Вассермана, ИФА.
Серологическая диагностика сифилиса. При проведении серологических реакций используют такие унифицированные методы исследований: реакции связывания комплементу (РСК), иммунофлуоресценции (РИФ), иммобилизации трепонем (РИТ), микрореакцию преципитации (МПР) и иммуноферментный анализ (ІФА).

В серодигностике сифилиса необходимо учитывать серонегативность первичного сифилиса в первые недели заболевания. Необходимо сочетание методов , основанных на выявлении антител как против кардиолипиновых, так и трепонемных антигенов. Кардиолипиновые тесты быстро становятся серонегативными после элиминации возбудителя (спустя несколько месяцев), антитрепонемные антитела сохраняются намного дольше. Существенное значение для определения активности процесса имеет определение антитрепонемных IgM — антител (при выявлении врожденного сифилиса -особо, поскольку IgM — антитела не переходят через плаценту от матери к плоду; при исследовании спинномозговой жидкости — для диагностики нейросифилиса и др.).

На протяжении многих лет основной и наиболее распространенной реакцией считалась реакция связывания комплемента или реакция Вассермана (РВ, RW). Для ее постановки используют сыворотку крови больного сифилисом и спинномозговую жидкость при поражении нервной системы.
Методика постановки реакции Вассермана не отличается от техники проведения РСК. Разница лишь в том, что для РВ используют не только специфический трепонемный, но и неспецифический кардиолипиновый антиген.
Добытую из крови сыворотку прогревают при температуре 56 0С на протяжении 30 мин для инактивации собственного комплемента.
РВ обьязательно ставят с двумя антигенами: специфическим и неспецефическим.

Неспецифический кардиолипиновый антиген готовят путем спиртового экстрагирования липидов из бычьего сердца и очистки от балластных смесей, расфасовывают в ампулы по 2 мл. Для введения антигена в РВ его титруют согласно данной инструкции.
Непосредственно перед постановкой РВ проводять титрования комплемента и гемолитической сыворотки по такой же схеме, как и в РСК.
Реакцию Вассермана ставят как качественным, так и количественным методом.
Качественную реакцию проводят в трех пробирках с двумя антигенами по

Схема количественного метода реакции Вассермана

Микрореакцию преципитации ставят
с кардиолипидным анттигеном. Принцип реакции заключается в том, что при добавлении к плазме или сыворотке крови больного сифилисом эмульсии кардиолипинового антигена образуется преципитат (комплекс антитело антигена), который оседает в виде хлопьев белого цвета. Методика следующая: в лунку пластины вносят пипеткой три капли плазмы (или инактивированной сыворотки), потом добавляют одну каплю эмульсии стандартного кардиолипинового антигена.

Компоненты реакции смешивают стряхиванием пластины на протяжении 5 мин, после чего добавляют три капли 0,9 % раствора хлорида натрия и оставляют при комнатной температуре еще на 5 мин. Обязательно ставят контроль со слабоположительной сывороткой крови. Результаты оценивают невооруженным глазом над искусственным источником освещения. При появлении в лунке больших хлопьев реакцию считают положительной (4+, 3+), средних и мелких - как слабположительная (2+, 1+). При негативном результате преципитат не образуется.
Микрореакцию преципитации можно проводить и количественным методом для установления титра преципитирющих антител и оценки на этой основе эффективности лечения. Высшие титры МРП получають с плазмой, чем с сывороткой. За рубежом аналогом МРП с сывороткой больного является VDRL (Veneral disease research laboratory), а с плазмой - RPR (Rapid plasma reagin).

Реакция иммунобилизации бледных трепонем (РИТ
основана на феномене потери их подвижности в присутствии иммобилизирующих противотрепонемных антител сыворотки больного и комплемента в условиях анаэробиоза. В качестве антигена в реакции используют взвесь бледных трепонем из тестикулярной ткани кролика, зараженного лабораторным штаммом Никольса. Взвесь разводят стерильным 0,85% раствором хлорида натрия так, чтобы в поле зрения было 10-15 спирохет.
Для проведения реакции в стерильной пробирке смешивают 0,05 мл сыворотки

крови больного, 0,35 мл антигена и 0,15 мл комплемента. Опыт сопровождают контролями сыворотки, антигена и комплемента. Пробирки ставят в анаэростат, создают анаэробные условия и выдерживают в термостате 18-20 час при температуре 35 0С. Потом из каждой пробирки готовят препарат раздавленной капли, подсчитывают не меньше 25 трепонем и отмечают сколько из них подвижных и сколько неподвижных. Процент специфической иммобилизации бледных трепонем подсчитывают по такой формуле:
Х= (A-B) : B x 100
где Х - процент иммобилизации, А - число подвижных трепонем в контрольной пробирке, В - число подвижных трепонем в опытной пробирке. Реакция считается позитивной, когда процент иммобилизации составляет 50 и больше слабкопозитивной - от 30 до 50, сомнительной - от 20 до 30 и негативной - от 0 до 20.
Пример положительной РИТ ( Табл. )

Постановка реакции иммобилизации трепонем (микроанаеростатна методика)