Синдром боли в нижней части спины. Лекция 6

Синдром боли в нижней части спины
По данным экспертов ВОЗ
Распространенность болей в нижней части спины достигает пандемии и является крайне серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. В США и странах Европы частота возникновения синдрома достигает 40-80% среди общей популяции.
Боль в пояснице относится ко второй по частоте причине обращаемости населения к врачу после респираторных заболеваний

Общепризнано, что хирургическое лечение оправдано только у 1-2% больных, страдающих от болей в спине.
Преимущественное количество случаев хирургического вмешательства связаны с крайней степенью развития остеохондроза – формированием грыж межпозвонковых дисков, которые сопровождаются стойкой компрессией нервно-сосудистых структур
Внедрение методов оперативного лечения компрессионных синдромов и первоначальный энтузиазм хирургов со временем претерпели существенное изменение. Проведение декомпрессионных ламинэктомий и открытых дискэктомий позволяют достичь успеха только у 60% пациентов; 15% больных и после операций продолжают испытывать выраженные боли в пояснице
«Актуальные вопросы лучевой диагностики при болях в спине» проф. Рогожин В.А. VI научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика и научно-технический прогресс» Москва 14-15 октября 2010

МРТ – метод выбора диагностического поиска при заболеваниях, связанных с нарушением функции движения
Сеть диагностических центров
«МРТ ЭКСПЕРТ»
Докладчик: к.м.н. Пасечная В.Г.

Метод выбора в большинстве случаев – МРТ
рентгенография – выявление нестабильности двигательного сегмента РКТ – только при подозрении на изменение костной структуры позвонков

МРТ (аксиальная томограмма)
Анатомический срез

1. МР-критерии острого и хронического процесса
2. Стандартизация терминологии и МРТ-семиотика заболеваний позвоночника, сопровождающихся болевым синдромом и нарушением функции

Изменения межпозвоночного диска
Критерий высоты
Интенсивность МР-сигнала (морфологические варианты изменения диска)
Структурные изменения прилежащих костных замыкательных пластин

Высота межпозвонкового диска считается сниженной, если высота оцениваемого диска равна высоте вышележащего диска
Т1-ВИ

Интенсивность МР-сигнала характеризует морфологический субстрат диска
Норма. Высокая гидратация пульпозного ядра
Дегенерация. Дегидратация пульпозного ядра; фиброзирование
Т2-ВИ

Дегенерация. «вакуум»-феномен. Наличие газа в дегенеративно измененном диске
Т1-ВИ

Дегенерация. Локальная гипергидратация или муцинозная дегенерация диска.
Т2-ВИ

Хроническая стадия.

Острая стадия
МР признак повышения интенсивности МР-сигнала от межпозвонкового диска (отек)

Острая стадия. Локальное утолщение (отек) задней продольной связки на уровне пролабирования диска

Острая стадия. Локальный эпидурит Th12-L1

Типы изменений в телах позвонков по Modic N.T. (1988)

Первый тип изменений в телах позвонков по Modic N.T. (1988)
Т2-ВИ. Повышение МРС
Т1-ВИ. Снижение МРС

Второй тип изменений в телах позвонков по Modic N.T. (1988) (жировая дистрофия) замыкательных костных пластин на уровне двигательного сегмента L5/S1.
Т2 ВИ
Т2+FS

Дифференцильная диагностика 1 и 2 типа по Modic N.T.
Modic 1. Т1-ВИ. Снижение МРС
Modic 2 Т1-ВИ. Повышение МРС

Третий тип изменений в телах позвонков по Modic N.T. (1988) (фиброз, узурация и элементы жировой дистрофии) на уровне двигательного сегмента L4-L5.
Т1 ВИ
Т2 ВИ

Причины болевого синдрома

Единство терминологии в вопросе
видов смещения межпозвонкового диска
В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин «Диагностическая нейрорадиология» М 2003;
Рекомендации Объединенных Целевых Групп Северо-Американского вертебрологического общества, Американского общества Радиологии Позвоночника, и Американского общества Нейрорадиологов.
2001 год
«Актуальные вопросы лучевой диагностики при болях в спине» проф. Рогожин В.А. VI научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика и научно-технический прогресс» Москва 14-15 октября 2010

Внутрипозвонковые грыжи (грыжи Шморля)
Межпозвонковое дисковое пространство
ПОЗВОНОК
ПОЗВОНОК

Выбухание диска –
симметричное /асимметричное/
выбухание фиброзного кольца за пределы задних поверхностей тел позвонков, сочетающееся с дегенеративными изменениями ткани диска

L2
L3

Протрузия диска
Выпячивание пульпозного ядра вследствие истончения фиброзного кольца (без его разрыва) за пределы заднего края тел позвонков.
Малая протрузия – до 3 мм
Большая протрузия более 3 мм

Выпадение диска (или грыжа диска)
/экструзия/
выхождение содержимого пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца вследствие его разрыва
Размер >4,5-5 мм в поясничном отделе позвоночника

это экструзия, где смещенный дисковый материал
потерял полностью непрерывность с диском
СЕКВЕСТРАЦИЯ
смещение дискового материала от места экструзии
(может быть без секвестрации)
МИГРАЦИЯ

А - подсвязочная экструзия
В - подсвязочная экструзия с миграцией ткани диска
(под заднюю продольную связку)
С - подсвязочная экструзия диска с миграцией и
секвестрированием ткани диска

ОГРАНИЧЕННОСТЬ/ЦЕЛОСТНОСТЬ/
ГЕРМЕТИЧНОСТЬ ДИСКА
Диск считается целостным (ограниченным),
если не повреждено фиброзное кольцо.
Достоверно о целостности диска можно судить
только по дискографии
Современные неинвазивные методы исследования
не позволяют достоверно оценить целостность диска
Даже дискография не может дифференцировать
разрыв фиброзного кольца и задней продольной связки

Медианный сектор

парамедианные сектора (D;S)/
субартикулярные сектора

фораминальные сектора (D;S)

экстрафораминальные сектора (D;S)

ОБЪЕМ СМЕЩЕННОЙ ТКАНИ ДИСКА
Незначительная
деформация
до 1/3
умеренная
деформация – 1/2
Значительная
деформация – >2/3

Дисковый уровень
Инфрапедикулярный уровень
Педикулярный уровень
Супрапедикулярный уровень
Анатомические уровни

Стеноз позвоночного канала
классификация
По патогенезу:
а) врожденные
б) приобретенные, в т.ч.
-связанные с грыжей диска
- связанные с другой патологией - гиперплазия капсулы дугоотросчатых суставов, оссификация или гиперплазия желтой связки, задней продольной связки и др.
По локализации:
а) центральный стеноз
б) фораминальный стеноз ( стеноз корешковых отверстий)

спондилоартроз
норма
Спондилоартроз II ст.

Центральный межфасеточный стеноз позвоночного канала

Синовиальная киста, стеноз позвоночного канала

спондилолистез

При спондилолистезе – конгруэнтность суставных фасет дугоотростчатых суставов (оценивается на аксиальных и боковых сагиттальных томограммах)

Гипертрофия желтых связок; стеноз позвоночного канала

Постоперационные рубцово-спаечные изменения

Выводы
МРТ – безопасный и доступный метод, дающий детальную информацию о конкретной анатомической области
МРТ - первичный метод лучевой диагностики для определения причины боли в спине и нарушения функции (на основе принципа «максимальной информативности»)
МРТ позволяет дифференцировать острый и хронический процессы; визуализируется морфологические изменения межпозвонкового диска, тел позвонков
МРТ расширяет информационное поле проблемы качества движения, обеспечивает диагностический поиск всех звеньев, ее обеспечивающих