Синдром Острого живота

ОСТРЫЙ ЖИВОТ – это клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости с вовлечением в процесс брюшины.
Является предварительным диагнозом.

Клиническую картину острого живота могут обусловить:
Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости :
- Острый аппендицит
- Острый панкреатит
- Острый холецистит
- Перитонит
Механическая кишечная непроходимость
Острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной непроходимостью.
Повреждения органов брюшной полости
Перфорация полого органа
Кровотечение
Гинекологические заболевания:
- Апоплексия яичника
- Внематочная беременность
- Перекрут ножки кисты или опухоли яичника/матки и некроз.

Клинические признаки
Выраженный абдоминальный болевой синдром
- Висцеральная боль
- Соматическая боль
- Иррадиирущая боль
Напряжение мышц передней стенки брюшной полости
- Локальное
- Генерализованное
Тошнота Рвота
- Желудочным содержимым
- Кишечным содержимым
- Кровью/«кофейной» гущей
Нарушение моторики
кишечника
- Запор
- Вздутие
- Интоксикация
Анемия
- Постгеморрагическая
- Железодефицитная
Шок
- Септический
- Травматический
- Геморрагический

Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит
АНАМНЕЗ
У 80% больных можно установить симптом Кохера-Волковича: миграция ТУПОЙ боли из эпигастральной области в правую подвздошную в течение 2-3 часов.
У 40% больных: одно-двухкратная рвота приносящая облегчение(носит рефлекторный характер). Причем её наличие именно после появления клиники боли.
У 25% больных: однократный жидкий стул.
У 90% больных: субфебрильная температура 37-38*С

Клиническая картина
Основные симптомы
- Кохера-Волковича – миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область.
- Раздольского – болезненность при перкуссии в правой подвздошной области.
- Воскресенского – скольжение правой рукой по натянутой рубашке от эпигастральной области к правой подвздошной с остановкой пальцев в проекции аппендикса.
- Ровзинга – прижатие в левой подвздошной области толстого кишечника вызывает усиление боли в правой подвздошной области.
- Образцова – усиление боли при поднятии выпрямленной в колене правой ноги.
- Ситковского – при перемещении больного на левой бок – усиление боли в правой подвздошной области.
- Бартомье-Михельсона – болезненная пальпация в правой подвздошной области при положении на левом боку.
- Локальная/генерализованная ригидность мышц передней стенки брюшной полости.
- Симптом нависания заднего свода влагалища – при влагалищном исследовании.

Кохера-Волковича
Воскресенского
Ровзинга
Ситковского
Щеткина-Блюмберга
Бартомье-Михельсона
Образцова
Раздольского

Клиническая картина

Инструментальная и лабораторная диагностика
ОАК – лейкоцитоз с обязательным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
ОАМ – для исключения патологии мочевыделительной системы.
УЗИ
Рентгенография
КТ
Лапароскопия

Острый панкреатит
АНАМНЕЗ
Появление, чаще в вечерние часы после приема жирной пищи и/или алкоголя, триады Монро:
- Боли в эпигастрии и левом подреберье, иррадиирующие в поясницу и имеющие опоясывающий характер. По окраске боли острого давящего характера.
- Тошноты и многократной рвоты, которая не приносит облегчения.
-Метеоризм и вздутие живота с нарушением моторики ЖКТ: запор или диарея.

Клиническая картина
Основные симптомы:
- симптом Мондора(Гюльзова) - цианоз в виде фиолетовых пятен на лице. При алкогольной этиологии – с-м Гюльзова – цианоз с красным оттенком.
- симптом Грея-Тернера и Грюнвальда – цианотичные пятна в боковых и околопупочной областях.
- Интенсивная боль в эпигастральной и левой подреберной области иррадиирующие в поясницу и носящие опоясывающий характер.
- симптом Мейо-Робсона – болезненность при пальпации левого реберно-позвоночного угла.
- симптом Дежардена – боль при пальпации в точке Дежардена.
- симптом Керте – болезненная резистентность мышц в проекции поджелудочной железы.

Клиническая картина
Основные симптомы:
- симптом Воскресенаского – отсутствие пульсации брюшной аорты в результате отека и увеличения поджелудочной железы.
- симптом Щеткина-Блюмберга – в проекции поджелудочной железы свидетельствует о наступлении перитонита.
- субфебрильная температура

Инструментальная и лабораторная диагностика
ОАК – лейкоцитоз (при панкреонекрозе),снижение СОЭ.
БХАК на амилазу, липазу, трипсин, эластазу - повышение показателей и их активности выше нормы.
БХАК на общий биллирубин – повышенные показатели.
БХАК на ALT AST СРБ – повышение показателей.
ОАМ – повышение уровня амилазы в моче.
УЗИ – признаки поражения поджелудочной железы.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.
Транскутанные пункции – наличие эксудата.
Рентгенография.
КТ.

Острый холецистит
Начало внезапное, зачастую после приема жирной пищи вместе с алкоголем. Появление нарастающих болей, тошноты, повторной рвоты, привкус «горечи» во рту, нарушение моторики ЖКТ – чаще однократный жидкий стул. Постепенное появление субфебрильной температуры с первого дня заболевания, при инфекционной этиологии до фибрильных значений.
АНАМНЕЗ

Клиническая картина
Основные симптомы:
- нарастающая боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую надключичную область, лопатку, плечо. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром С.П.Боткина).
- желтуха – желтушность кожи и склер свидетельство механического внепеченочного холестаза.
- симптом Ортнера - болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кисти.
- симптом Кера - боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха.
- Симптом Мэрфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации этой области.
- симптом Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавливании пальцем правой надключичной ямки между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Клиническая картина
Триада Шарко
боль в правом подреберье,
лихорадка до 38-39*С,
желтушность кожи и склер.
Признак острого гнойного холангита.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Механическая и динамическая непроходимость кишечника
АНАМНЕЗ
Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости, уровня и длительности заболевания.
Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Им свойственен схваткообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без четкой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся.
При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком.

АНАМНЕЗ
Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся не- проходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счет бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта.
Каловая рвота - несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает на «неизбежность летального исхода» .Чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и протекает с большими промежутками.
Вздутие, урчание, расстройства стула, особенно чередование запоров с поносами, могут помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной непроходимости.

Основные симптомы:
- Боль - без четкой локализации, схваткообразная или постоянная с разной степенью интенсивности.
- симптом Тэвенара – боль при пальпации на 2 поперечных пальца ниже пупка(проекция корня брыжейки тонкой кишки). При странгуляционной непроходимости.
- вздутие живота – может быть симметричным и ассиметричным(странгуляционная). Характерно для высокой непроходимости.
- видимая перистальтика – характерна для механической непроходимости.
-Рвота – многократная, ненадолго приносящая облегчение, переходящая постепенно в каловую рвоту.
- симптом Валя – высокий тимпанит над проекцией толстой кишки – характерно для ранней механической непроходимости.
- симптом Шимана – западение живота в левой подвздошной области, в то время как в правом подреберье вздутие толстого кишечника, при завороте сигмовидной кишки.
- симптом Склярова – шум плеска при сукуссии.
- симптом Спасокукоцкого-Вильмса – шум падающей капли, растянутые петли кишечника.
- Аускультация живота, по образному выражению наших хирургических учителей, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тишину конца» (Г.Мондор).
- «гробовая тишина» - отсутствие перистальтики.
-пальцевое ректальное исследование – «каловый завал», вздутие ампулы.
- интоксикационный синдром – температура, тахикардия, головная боль и слабость – признак калового застоя.

Инструментальная и лабораторная диагностика
ОАК – эритроцитоз до 5-6 млн., лейкоцитоз до 20 тыс. со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинопения., повышение значения СОЭ.
БХАК - снижение уровня хлоридов с 500—550 мг% до 400— 300 мг%, повышение остаточного азота, возможно повышение ALT AST CРБ.
ОАМ – снижение количественного показателя, повышение концентрации белка.
Обзорная рентгенография – наличие «кишечных арок», «чаши Клойбера», симптом перистости(растяжение тощей кишки).
Ирригоскопия – симптом «трезубца», видимые нарушения проходимости.
Колоноскопия – визуальное определение патологии.
УЗИ
КТ

Перитонит
Перитонит – воспаление брюшины в результате интраабдоминального инфицирования.
Первичный перитонит – развивается в результате гематогенного или лимфогенного инфицирования брюшной полости при отсутствии внутрибрюшного источника или транссудации специфической моноинфекции из других органов.
Вторичный перитонит – наиболее частая и тяжелая форма абдоминальной инфекции, развивающейся в результате гнойно-некротических заболеваний и повреждений полых и паренхиматозных органов живота и (или) осложнений в послеоперационном периоде (например, несостоятельность анастомоза).
Третичный перитонит характеризуется персистирующим течением инфекционного процесса и развивается позже 48 ч. после успешного и адекватного хирургического лечения источника вторичного перитонита в результате контаминации брюшной полости полирезистентной нозокомиальной микробной флорой на фоне кишечной недостаточности

АНАМНЕЗ
Наиболее часто больные жалуются на боль в животе, которая может быть острой или тупой. Первоначально, боль может быть слабой не локализованной, но затем она прогрессирует и усиливается при любом движении (например, кашель, сгибание бедра) и локальной пальпации.
При сборе анамнеза выясняется давность заболевания, изменение характера и локализации боли, динамику токсических проявлений, признаки осложнений. Анамнез так же включает в себя предыдущие эпизоды болезней (например, дивертикулит, язвенную болезнь желудка и 12перстной кишки).
Анорексия и тошнота – частые симптомы и могут предшествовать возникновению боли в животе. Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер.
Температура тела обычно субфебрильная, реже она достигает вы­соких цифр. Имеет место значительная разница между подмышечной и ректальной температурой (с-м Маделунга).
Нарушения стула не очень характерны, но по мере прогрессирования перитонита и пареза кишечника может быть задержка стула и отхождение газов

Клиническая картина
- Боль – сначала локализированная, затем диффузная, острейшая, больные кричат от нестерпимой боли.
- вынужденная поза – «эмбриона».
- повышение температуры
- рвота – постепенно нарастающая, многократная.
- сухой язык – признак обезвоживания.
- нарушение моторики ЖКТ – жидкий стул, затем отсутствие любой перистальтики – запор.
- «гробовая тишина» – при аускультации живота.
- местная или распространенная ригидность мышц передней стенки.
- симптом Воскресенского.
- симптом Менделя.
- симптом Щеткина-Блюмберга.
- тахикардия до 120-140 уд./мин
- ректальное исследование – болезненность и выпирание передней стенки прямой кишки.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики
ОАК – эритроцитопения, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.
БХАК – повышение ALT AST СРБ ЩФ, амилазы, липазы, трипсина, эластазы, общего биллирубина, креатинина,(в зависимости от причины). Повышение уровня прокальцитонина, интерлейкинов и TNF.
ОАМ – повышение уровня мочевины, белка.
Посев крови, мочи – при инфекционной этиологии.
Гастродуоденоскопия
УЗИ
Лапароцентез
Рентгенография
КТ
Лапаротомия

Перфорация язвы желудка и ДПК
АНАМНЕЗ
Наличие язвы в анамнезе — у 80-90% больных; «немые» язвы — у 10-15% больных; наличие продромальных симптомов (боль, тошнота, рвота).
Характерно острое начало с боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки. Начальная реакция организма на перфорацию язвы схожа с патогенезом шока, что связано с ожогом брюшины кислым желудочным соком, излившимся в брюшную полость. В последующем развивается серозно-фибринозный, а затем гнойный перитонит.

Клиническая картина
Характерна резкая боль в эпигастральной области. Сначала локализуется в верхних отделах живота, при прободении язвы 12-перстной кишки – больше справа от срединной линии, затем по всей правой половине живота, захватывая правую подвздошную область, и далее – по всему животу. Возможна иррадиация болей в плечи и правую лопатку. Может быть рвота «кофейной гущей» или, редко, ярко алой кровью.
Характерно исчезновение печеночной тупости из-за наличия свободного газа в брюшной полости.

Клиническая картина
Основные симптомы:
Симптом Спижарного — исчезновение печеночной тупости при перкуссии;
Симптом Де Кервена - пальцевидное втяжение рентгеновской тени желудка по большой кривизне, обусловленное рефлекторным спазмом циркулярных мышц желудка при язве малой кривизны.

Клиническая картина
Основные симптомы:
Симптом Щеткина-Блюмберга — усиление боли при резком снятии пальпирующей руки от брюшной стенки;
Симптом Воскресенского (симптом «рубашки») — ощущение усиления боли в правой подвздошной области при быстром проведении правой ладонью по передней брюшной стенке правого подреберья вниз по натянутой левой рукой хирурга рубашке больного.

Инструментальная и лабораторная диагностика
ОАК: в первые часы количество лейкоцитов нормальное. Лейкоцитоз при развитии перитонита.
Рентгенография: свободный газ в брюшной полости (80%).
Анализ секреторной функции желудка: повышение кислотности желудочного сока и гиперсекреция (50-55% ).
БХАК: повышение показателей билирубина, гамма-глобулинов и АЛТ (при перфорации в область печени);
Фиброгастродуоденоскопия
УЗИ: жидкое содержимое в брюшной полости.
Лапароскопия

Абдоминальная травма
Классификация
Тупая (закрытая) абдоминальная травма
Открытая абдоминальная травма:
1. Проникающая
2. Не проникающая

Абдоминальная травма
АНАМНЕЗ
В анамнезе выявляется характерная травма, пациент жалуется на боль в животе.
Зачастую пострадавший может недооценивать тяжесть своего состояния и не замечать боли; при наличии других повреждений боль в животе может уходить на второй план из-за интенсивного болевого синдрома в другой части тела.

Клиническая картина
Для абдоминальной травмы характерно:
· вздутие живота
· болезненность и напряжение передней брюшной стенки
· исчезновение «печеночной тупости» (пневмоперитонеум при разрыве полого органа)
· укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота (скопление свободной жидкости в брюшной полости)
· ослабление или отсутствие кишечной перистальтики
· симптом Кулленкампфа (патогномоничный симптом гемоперитонеума) – выраженные симптомы раздражения брюшины при мягком животе
· симптомы перитонита (положительный симптом Щеткина-Блюмберга - может отсутствовать в первый час после травмы)

Симптомы внутрибрюшного
кровотечения
Бледность кожных покровов
Учащение пульса (120-140 уд/мин)
Снижение артериального давления
Снижение гематокрита
Гиповолемический шок
Жажда, холодный пот
Адинамия

Гинекологические заболевания
Выделяют 3 группы гинекологических заболеваний с симптомокомплексом острого живота:
1. Заболевания, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением (эктопическая беременность, апоплексия яичника, разрыв капсулы кисты яичника). Нарушения по типу острой кровопотери.
2. Заболевания, связанные с нарушением кровоснабжения в органе и его некрозом (перекрут ножки кисты или опухоли яичника, перекрут ножки и некроз миоматозного узла). Нарушения по типу расстройства гемодинамики, коллапса, а в более поздние часы – интоксикации.
3. Острые воспалительные процессы внутренних половых органов, при которых развивается перитонит (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное воспалительное образование). Нарушения по типу интоксикации.

Клиническая картина
1. Внезапное появление болей на фоне полного здоровья. Боли начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и распространяясь по всему животу.
2. Боли могут спровоцировать обморок.
3. Тошнота, рвота.
4. При влагалищном исследовании – нависание заднего свода, патология цервикального канала, патологические выделения.
5. Нарушение отхождения кишечных газов и кала.
6. Симптомы раздражения брюшины.
7. Нарушение менструального цикла.

Инструментальная и лабораторная диагностика
Определение уровня ХГ (при подозрении на внематочную беременность)
УЗИ органов малого таза
Пункция прямокишечно-маточного углубления: обнаружение свободной крови в брюшной полости
КТ
Лапароскопия

Спасибо за внимание!