Системная красная волчанка

Эпидемиология
40-50 случаев на 100 тыс. населения.
50-70 вновь заболевших в год на 1 млн населения
Заболеваемость увеличилась в 3 раза за последние 50 лет
«ПИК» заболеваемости приходится на 14-25 лет
Соотношение Ж:М 8:1.
Если симптомы заболевания появляются у пациентов старше 50 лет необходимо исключить паранеопластический процесс.

Социально-эпидемиологические особенности
Чаще у городских жителей
у детей симптоматика ярче, острое течение, быстро развивается полиорганная симптоматика
Прогноз у М хуже (не любят лечиться, протекает болезнь тяжелее, возможно генетически обусловлено)
Скудность симптоматики у лиц с начальным образованием (меньше жалоб?)
В целом прогноз хуже у чернокожих, чем у кавказоидов
У пожилых протекает мягче, требует дифф. диагностики с лекарственной волчанкой
Самый неблагоприятный дебют 14-17 лет

Этиология
Не известна
мультифакторная концепция : наследственные, гормональные, иммунологические факторы, факторы окружающей среды: УФО, кремниевая пыль, лекарственные препараты - как для возникновения, так и для обострения заболевания, курение
Роль вирусов не доказана, следовательно, противовирусная терапия не показана, за исключением явной вирусной инфекции и выраженной клинической симптоматики. Риск токсичности препаратов превышает эффективность.

Доказательства роли генетических факторов
Конкордантность монозиготных близнецов 14-57%
Семейная агрегация
Ассоциация между СКВ и НLA системой
Связь СКВ с дефицитом С2, С4 компонентами комплемента
У родственников могут быть другие аутоиммунные заболевания и системные заболевания соединительной ткани.
Связь с отдельными иммуногенетическими маркерами, но ген ответственный за СКВ не найден

Доказательства роли половых гормонов в развитии СКВ
Наиболее часто у Ж детородного возраста
Если была овариоэктомия - более легкое течение СКВ, приводит клинико-лабораторной ремиссии
Связь обострения заболевания с беременностью и родами, приемом оральных контрацептивов
Гиперпролактинемия коррелирует с активностью процесса, следовательно лактацию сразу же прекращают
Развитие СКВ у некоторых М с синдромом Клайнфельтера
Назначение эстрогенов в постменопаузе - риск возникновения СКВ

Классификация
Характер течения: острое, подострое, первично-хроническое (по началу)
Фазы и степень активности процесса:
активная фаза (высокая, умеренная, минимальная)
неактивная фаза (ремиссия) Отсутствие клинических симптомов в течение 1 года, без любого лечения. В России используют термин лекарственно индуцируемая ремиссия (на фоне приема ГК)
Клиническая картина с преимущественным поражением: почек, ЦНС, суставов, ССС и т.д.

клиника

Дискоидные высыпания

Центробежная эритема Биетта

васкулитная «бабочка»

Люпус-хейлит

Энантема
малоболезненые или безболезненные эрозии в полости рта, эритематозные участки с геморрагическими включениями. Часто дискофорт при приеме горячей, раздражающей пищи – эквивалент активности

Капилляриты

LIVEDO RETICULARIS

Подострая КВ

Подострая КВ

Подострая кожная форма красной волчанки

Перфорация носовой перегородки
Может не ассоциироваться с активностью
Жалобы на появление кровянистых корочек Консультация ЛОР
В основе- васкулит
Обязательно назначение цитотоксической терапии.

Поражение глаз

Поражение оппорно-двигательного аппарата
Артралгии у 100% пациентов
Чаще поражаются суставы кистей, носят симметричный характер, не характерна утренняя скованность.
Артрит- активность болезни. Быстрая динамика на фоне терапии.
Если у больного СКВ развивается ассимметричный артрит коленного сустава, это не активность, а
инфекционный артрит, наиболее частый возбудитель сальмонелла
асептический некроз головки бедренной кости. Срочно сделать снимки костей таза.

Артропатия Жаку

Поражение легких
Плеврит. Всегда обострение болезни.
Чаще всего 2-х сторонний с малым количеством выпота.
В рамках вторичного АФС может возникнуть ТЭЛА.
Пневмонит. Клиника дыхательной недостаточности, сухой кашель, кровохарканье. Rlog-усиление легочного рисунка, высокое стояние диафрагмы, двусторонние дисковидные ателектазы.
Сопутствующая патология: пневмония, ТВС, кандидоз, др. инфекционные заболевания.

Поражение ССС
Перикардит. - частый признак, небольшой выпот.
При частом рецидивировании развивается массивный спаечный процесс. Может сочетаться с поражением других оболочек сердца.
Миокардит – на фоне активности. Возможна AV блокада. Высокая эффективность ГК. Нарушение ритма сердца достаточно редко
Эндокардит. Утолщение створок, развитие регургитации. Классический эндокардит Либмана-Сакса редко и гемодинамически значимые пороки развиваются достаточно редко.
Развитие гиперкоагуляции и нарушение клапанного аппарата являются источником ТЭ в головной мозг. Склонны к развитию ИЭ.
Синдром Рейно. показатель доброкачественности течения СКВ
Кожные васкулиты: эритематозные высыпания, ливедо ретикулярис, дигитальные капилляриты, ишемические некрозы кончиков пальцев и т.д.

Поражение ЖКТ
Всегда активность болезни.
Диспепсия 50%
болевой синдром
абдоминальный криз
асцит, периспленит, острый панкреатит, гепатоспленомегалия-у подростков в дебюте
Сопутствующая патология:
ЯБ
лекарственный и вирусный гепатит с яркими внепеченочными проявлениями
вторичный АФС (с. Бада-Киари, тромбоз, повышение печеночных ферментов)
Циррозов печени при СКВ не бывает и СКВ никогда не дебютирует с гепатита.

Поражение почек
У 70% пациентов поражение почек
проявляется клинически, у 20%
без клинических проявлений.
Поражение почек является одной из основных причин смерти при СКВ. Биопсия почки целесообразна для диагностики нефрита.
Активные формы:
Быстропрогрессирующий нефрит-12%
С нефротическим синдромом-40%
С активным мочевым осадком-33%
Неактивная форма: нефрит с минимальным мочевым синдромом-15%
Если у больной с СКВ клиническая картина нефрита и он был подавлен ЦФ, а сейчас мин. изменениями мочи - это нефрит неактивный

Поражение ЦНС
явные неврологические и психические нарушения у 25%
появляются задолго до появления полиорганной симптоматики
головная боль
Поражение ЧМН и глазных нервов с развитием нарушений зрения
генерализованные судорожные припадки
асептический менингит, психические расстройства
периферическая невропатия: симметричная сенсорная (или двигательная), множественный мононеврит (редко).
Органический мозговой синдром: эмоциональная лабильность, эпизоды депрессии, нарушение памяти, слабоумие.
кома
Объективных специфических и инструментальных методов, характеризующих поражение ЦНС нет.

Поперечный миелит
Морфинные боли в грудной клетке, животе
лейкоцитоз
лихорадка.
Нарастающая симптоматика демиелинизации (онемение, парезы).
Если в течение 7 дней от начала демиелинизации нет интенсивной терапии параличи, смерть от присоединившей инфекции.
Как только у пациентов с СКВ появляются нарушение чувствительности, двигательные расстройства, тазовые расстройства – немедленная консультация невролога.

Лабораторные нарушения при СКВ
Анемия с ретикулоцитозом, кумбс позитивная
лейкопения меньше 3,0 может быть как проявление активности, так и цитотоксической терапии
тромбоцитопения как проявление активности, так и АФС
ускоренное СОЭ
СРБ. Если повышение в 2-3 раза –это васкулит, если в 10 раз-инфекция
повышение гаммаглобулинов
LE клетки (устарели)
АТ к ДНК
антинуклеарные АТ: АТ к двуспиральной ДНК-высокоспецифический плохой признак, являются предиктором обострения
АНФ: специфичность не высокая может встречаться при опухолях
ложноположительная реакция RW
РФ 15-35% пациентов с СКВ, если стойкий высокий - ищи синдром Шегрена.

Диагностические критерии СКВ
(Американская ревматологическая ассоциация)
Сыпь на скулах – фиксированная эритема (плоская или приподнятая)
Дискоидная сыпь –эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы
Фотосенсибилизация –кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет (в анамнезе или по наблюдению врача)
Язвы в ротовой полости-изъязвления в полости рта или носоглотки, обычно безболезненные (регистрируются врачом)
Артрит-не эрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом

Диагностические критерии СКВ
(Американская ревматологическая ассоциация)
6. Серозит- плеврит, перикардит
7. Поражение почек
8. Поражение ЦНС
9. Гематологические нарушения – гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, лейкопения, зарегистрированная 2 и более раз, тромбоцитопения в отсутствии приема ЛС
10. Иммунологические нарушения- АТ к ДНК, к фосфолипидам, ВА, ложноположительная реакция RW
11. Антиядерные АТ
При наличии 4 и более критериев – диагноз СКВ.

Формулировка диагноза
СКВ, острое по началу течение, активность 3: «бабочка», артрит, АНФ, АТ к ДНК, поражение ЦНС, фотосенсибилизация и т.д. (указываются диагностические критерии, те, что имеют место в клинической картине на данный момент)

ЛЕЧЕНИЕ
Схема лечения индивидуальна
Препараты для лечения СКВ:
ГК – основной метод лечения. Лечение СКВ без ГК не приемлемо!
Цитостатики
Аминохинолиновые препараты
НПВП – симптоматическая терапия
Для лучшего контроля за течением СКВ используют сочетание ГК и цитостатиками, аминохинолиновыми и т.д.

ГК при СКВ
В какой дозе?
Как долго назначать подавляющую дозу?
Когда начинать снижать?
Темп снижения?
До какой дозы снижать?

Выбор дозы
зависит от:
Варианта течения
степени активности
Органической патологии на момент лечения
возраста пациента
предыдущего лечения (наличия синдрома отмены)

В какой дозе?
Вес пациента 60-70 кг, без тяжелой сопутствующей патологии.
1 степень активности- 15-20 мг преднизолона
2 ----------------------------30-40 мг
3-----------------------------40-100 мг.
При обострении, возникающем на фоне приема преднизолона – доза увеличивается как минимум в 2 раза.

Показания к назначению цитостатиков при СКВ
высокая активность процесса и быстро прогрессирующее течение
активная форма нефрита
поражение ЦНС
недостаточная эффективность ГК
необходимость уменьшения подавляющей и поддерживающей дозы ГК

Приблизительная схема назначения цитостатиков
первые 2 месяца 2,0 грамма ежемесячно
(1 раз в 2 недели 1,0 в/в кап)
3-12 месяцев 1000мг ежемесячно
12-24 месяца 400-800 мг ежемесячно

При всей непереносимости
Селсепт (мофетил-микофенолат)
Циклоспорин А. Они сильнее, чем плаквенил, но очень дороги, требуют мониторинга содержания препарата в крови.
«Биологические агенты» - ритуксимаб, билимумаб.

Лечение
Иммунномодуляторы –отрицательное мнение. Интерферон вызывает обострение болезни. Описаны тяжелые случаи лекарственной волчанки.
Модуляторы половых гормонов-парлодел, бромкриптин используют для прекращения лактации.
Вспомогательная терапия. сосудистая терапия обязательна при поражении почек, с-ме Рейно (курантил, трентал). Всем пациентам больше 40 лет показано назначение аспирина. Остеопоротические препараты, препараты кальция всем с профилактической целью (прием ГК)

При СКВ противопоказаны:
анальгин
оральные контрацептивы
сулиндак, ибупрофен
фторхинолоны.
Категорически запрещается делать химическую завивку и окраску волос.