Хроническая болезнь почек

KEEP. CKD awareness in the United States: the Kidney Early Evaluation Program
ХБП — «тихий убийца» (the «silent killer»)
Большинство пациентов знают и понимают, что они страдают АГ, СД, ССЗ
ОДНАКО
< 10% пациентов с ХБП осведомлены о своей болезни
Пациенты начинают понимать о проблеме, когда состояние уже далеко зашло и нужно начинать почечную заместительную терапию
Saab G, Whaley-Connell AT, McCullough PA, Bakris GL. (KEEP). Am J Kidney Dis.
2008;52:382-383.

KDIGO 2012:
Критерии ХБП (любой из перечисленных, сохраняющихся >3 месяцев)

KDIGO 2012 :
Определение, классификация и прогноз при ХБП
Постоянная альбуминурия обозначение и значения
А1 A2
A3
Умеренно повышена
Высокая
Норма или слегка ↑
<30 мг/г
<3 мг/ммоль
30–300 мг/г
3–30 мг/ммоль
>300 мг/г
>30мг/ммоль
СКФ (мл/мин/1.73 м²) Обозначение и значения
С1
Норма или повыш.
≥90
С2
60-89
С4
15-29
45-59
С3а
30-44
Незначительно снижена
С3а Незначительно или
умеренно снижена
Умеренно или значительно сниж.
Существенно снижена
С5 Почечная нед-ть
<15
Прогноз по категориям: СКФ и альбуминурия
Зеленый: низкий риск (если нет др.маркеров патологии почек, нет ХБП); желтый: умеренно повышенный риск;
Оранжевый: высокий риск; красный, очень высокий риск.
7

Рекомендации
FDA 2010
При оценке почечной функции можно использовать один из двух методов:
Кокрофта-Голта
MDRD
Результаты ФК должны быть указаны для обеих формул
Клиренс креатинина по 24-часовому сбору мочи (проба Реберга-Тареева) не рекомендована для использования в рутинной практике или в КИ
Проба Реберга-Тареева может быть использована в особых случаях:
Вегетарианская диета
Ампутированные конечности
Снижение питания
Сокращение мышечной массы
Беременные

KDIGO 2012
Расчет СКФ
Используй формулу 2009 CKD-EPI как более точный метод для расчета СКФ (по сравнению с формулой MDRD и Коккрофта-Голта) для оценки клубочковой фильтрации и рисков прогрессирования ХБП
При рСКФ 45–59 мл/мин/1.73 м² у взрослых с отсутствием маркеров поражения почек (критерий 2) рассчитай СКФ по уровню креатинина и цистатина С (2012 CKD-EPI)
см. сайт: http://mdrd.com

Микроальбуминурия (МАУ)
Относится к маркерам не только клубочковых нарушений, но системной эндотелиальной дисфункции
Под МАУ в настоящее время понимается уровень экскреции альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сут
В разовой порции мочи нормируется отношение Альбумин/Креатинин 17-250 мг/г для мужчин, 31-355 мг/г для женщин

Сывороточный креатинин
** Изолированный показатель сывороточного креатинина, без учета пола, массы тела, возраста — несет в себе ограниченную информацию
** Предпочтение отдается определению расчетного клиренса креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ)

Цистатин С
Ингибитор цистеиновой протеазы, свободно фильтруется через клубочковый фильтр и полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах, в мочу не секретируется.
Уровень в сыворотке не зависит от возраста, пола, расы и мышечной массы.
Является более точным, чем уровень креатинина, маркером СКФ; является мощным предиктором ССЗ и ССС, а также развития и прогрессирования ХПН

Нейтрофильный желатиназо- ассоциированный липокалин (NGAL)
Биомаркер повреждения почек — один из ранних маркеров ишемического и нефротоксического повреждения
Повышение определяется как в крови, так и в моче с высокой чувствительностью (90%) и специфичностью (99%)

Ухудшение фильтрационной функции почек (УФФП) — это снижение (возможно, обратимое) показателей КлКр в любое время в течение исследования более чем на 20% по сравнению с исходным
Ухудшение фильтрационной функции почек — снижение функции почек (КлКр) на 20% по сравнению с исходным значением в РКИ
ФП — фибрилляция предсердий; CЭ — системная тромбоэмболия; УФФП — ухудшение фильтрационной функции почек; КлКр — клиренс креатинина.
Christopher B. Fordyce et al. Circulation. 2016;134:37-47; Weinstein J.R. Adv Chronic Kidney Dis. 2010 Jul; 17(4): 302–307.
Возможные причины УФФП:
Тромбоэмболия почечных артерий
Прием некоторых лекарственных препаратов
Урогенитальные инфекции
Осложнения сердечной недостаточности
Ишемическая нефропатия Диабетическая нефропатия
33

Отличия хронической болезни почек (ХБП) от ухудшения фильтрационной функции почек (УФФП)
Cнижение функции почек
Критерием является уровень
СКФ/КлКр
Хроническая болезнь почек (ХБП)
Наднозологическое понятие
СКФ ≥60 мл/мин/1,73м2
+ маркеры почечного повреждения
3 месяца и более
СКФ ≤60 мл/мин/1,73м2
3 месяца и более
Ухудшение фильтрационной функции почек (УФФП)
Возможно как при ХБП, так при нормальной функции почек
Снижение КлКр (СКФ) более чем на 20% от исходного уровня
Острое, временное, возможно,
обратимое снижение
ХБП — хроническая болезнь почек; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; КлКр — клиренс креатинина;
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150; Смирнов А.В. и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные положения, определение, диагностика, скрининг, подходы к профилактике и лечению. Нефрология 2012;16(1): 89-115; Моисеев В.С. и др. Клинические рекомендации. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции. Российский кардиологический журнал. 2014;(8):7-37. Christopher B. Fordyce et al. Circulation.
2016;134:37-47.
34

Инициирующие факторы риска ХБП
СД и другие болезни обмена веществ
(амилоидоз, подагра, гипероксалатурия)
АГ
Поражения сосудов почек
Заболевания клубочков почек (хронический гломерулонефрит), канальцев и интерстиция почек (хронический тубулоинтерстициальный нефрит, инфекции мочевыводящих путей).
ДБСТ (СКВ, склеродермия, УП, гранулематоз с полиангиитом, геморрагический васкулит).
Врождённые заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони) и обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы).
Лекарственные поражения почек (НПВС, аминогликозиды и другие препараты) и токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная).
Самые частые причины ХПН: СД, АГ, ГНФ

Кардиоренальный синдром
Кардиоренальный синдром — нарушения со стороны сердца и почек, при которых острая или хроническая дисфункция одного органа приводит
к острой или хронической дисфункции другого органа

5 типов КРС (C.Ronco)
Острый КРС (1-й тип) — острое нарушение сердечной функции (ОСН-ОКС) приводит к повреждению и/или дисфункции почек
Хронический КРС (2-й тип) — хронические нарушения сердечной функции (ХСН-ИБС) приводят к повреждению и/или дисфункции почек
Острый ренокардиальный синдром (3-й тип) — острое нарушение функции почек (ОПН) приводит к повреждению и/или дисфункции сердца
Хронический ренокардиальный синдром (4-й тип) — хроническая болезнь почек приводит к повреждению, заболеванию и/или дисфункции сердца
Вторичный кардиоренальный синдром (5-й тип) — системные заболевания приводят к одновременному повреждению и/или дисфункции сердца и почек

Острый кардиоренальный синдром (тип 1)
От 27% до 40% пациентов с ОСН и/или ОКС демонстрируют развитие острого повреждения почек
У таких больных выше летальность и больше
длительность госпитализации
Гемодинамическое повреждение
Экзогенные ф-ры Лекарства
Гуморальные ф-ры
Гумормональные ф-ры
Иммуно-опосредов.
повреждение
ОСН
ОПП
59

Хронический кардио-ренальный синдром (тип 2)
Развивается до 63% пациентов, поступивших в стационар с декомпенсированной ХСН
Heywood J.T. et al. J Card Fail 2007;13:422-430.
Низкий СВ
ХСН
ХБП
Хр. гипоперфузия Некроз Апоптоз
Склероз
Фиброз
Низкий СВ Субклин.воспал. Эндот. дисф-ция Ускор. атероскл.
Хр.гипоперфузия
↑ резист.сосудов почек
↑ венозн.давление
60

Острый ренокардиальный синдром (тип 3)
ОПП
ОСН
Объемная перегрузка
Снижение СКФ
Симпатическая активация
Активация РААС Вазоконстрикция
Нарушения электролитов, КОС, коагуляции
Гуморальные сигналы

Хронический ренокардиальный синдром (тип 4)
ХБП
ХСН
Приобретенные ф-ры риска первичной нефропатии
Анемия Уремич. токсины Са/P нарушения
Нутритивный статус
Na/H20 перегрузка Хр. воспаление

Лечение: ХБП+ССЗ (виды)
Лечение при заболеваниях почек:
специфическое лечения конкретного заболевания
нефропротективное лечение, универсальное для всех патологий почек
Учет ХБП в лечении ССЗ

Лечение: ХБП+ССЗ (специфика)
Специфическое лечение:
При гломерулонефритах, поражении почек при системных заболеваниях соединительной ткани применяют стероиды, DMARDs (модифицирующие болезнь антиревматические лекарства).
При инфекционных поражениях почек
и мочевыводящих путей — антибиотики.
При диабетической нефропатии —
гипогликемические ср-ва.

Лечение: ХБП+ССЗ (нефропротекция)
Нефропротективное лечение назначается при всех хронических заболеваниях почек и преследует цель замедления прогрессирования ХПН.
Основа нефропротекции — применение блокаторов РААС: ИАПФ, БРА, АА, ПИР
Дополнение нефропротекции — снижение уровня протеинурии посредством нормализации внутриклубочковой гипертензии (блокада РААС)
и защиты проксимального эпителия от токсического
эндоцитоза протеинов (гидрофильные статины и антиоксиданты).
Неспецифическое лечение — антигипертензивная
терапия (при сопутствующей АГ)

Лечение: ХБП+ССЗ (соотношение с АГ)

Лечение: ХБП+ССЗ (соотношение с ДЛП)

Лечение: ХБП+ССЗ (соотношение с Диу)
Тиазидовые диуретики могут быть менее эффективны у больных с низкой СКФ