Слайд 2
Дифференциальная диагностика — это распознавание заболевания, имеющегося у больного, несмотря на
![Дифференциальная диагностика — это распознавание заболевания, имеющегося у больного, несмотря на сходство](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-1.jpg)
сходство его клинических проявлений с симптомами других заболеваний.
В настоящее время многие заболевания, в том числе туберкулез легких, имеют сходные клинические проявления и рентгенологические изменения в легких. В связи с этим возникает необходимость в расширении арсенала диагностических методов, для того чтобы получить более полную информацию о больном и имеющемся у него заболевании. Если в процессе обследования больного с помощью методов, входящих в обязательный диагностический минимум (ОДМ), удается выявить достоверные специфические признаки определенного заболевания, то часто нет необходимости в проведении дифференциальной диагностики, так как диагноз ясен.
Слайд 3В таких случаях диагноз устанавливают быстро, иногда до того, как осмысливают всю
![В таких случаях диагноз устанавливают быстро, иногда до того, как осмысливают всю](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-2.jpg)
имеющуюся информацию о больном, так как в результате ознакомления с историей болезни и ее проявлениями у врача формируется представление об этом заболевании по сходству его симптомов с клинической картиной хорошо известного заболевания. Сохранение в памяти врача клинических проявлений различных заболеваний обеспечивается постоянной тренировкой в процессе клинической практики, т. е. при наблюдении за больными и фиксировании в памяти врача «моделей» различных заболеваний и поддерживается благодаря постоянному чтению медицинской литературы, в которой отражены коллективная память врачей и опыт лечения.
Иногда говорят и пишут о врачебной интуиции при «быстрой» («с первого взгляда») диагностике; врачебная интуиция — это способность благодаря опыту и ранее приобретенным знаниям распознать имеющееся у больного заболевание по сходству с фиксированной в памяти моделью.
Слайд 4Этот процесс напоминает узнавание хорошо известных людей, предметов, местности еще до того,
![Этот процесс напоминает узнавание хорошо известных людей, предметов, местности еще до того,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-3.jpg)
как осмысливаются все «детали» хорошо знакомого человека или предмета, например цвет глаз, волос, одежда.
Далеко не всегда удается быстро установить диагноз на основании признаков, полученных с помощью методов, входящих в ОДМ, если не выявлены специфические признаки какого-то определенного заболевания. В таких случаях необходима дифференциальная диагностика, которую проводят в следующей последовательности.
Слайд 51. Оценка обнаруженных признаков заболевания и выделение наиболее важной информации о больном
![1. Оценка обнаруженных признаков заболевания и выделение наиболее важной информации о больном](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-4.jpg)
с точки зрения ее достоверности, информативности и специфичности.
2. Выделение симптомокомплекса, состоящего из достоверных, информативных и, по возможности, специфических признаков.
Симптомокомплекс может быть расширенным, если включает большое количество признаков (чаще наблюдается при недостаточной специфичности признаков), и суженным при наличии количества признаков, из которых один или несколько высокоспецифичны для определенного заболевания.
Слайд 63. Составление перечня заболеваний, имеющих сходные симптомы, с которыми необходимо дифференцировать имеющееся
![3. Составление перечня заболеваний, имеющих сходные симптомы, с которыми необходимо дифференцировать имеющееся](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-5.jpg)
у больного заболевание, и построение «модели» альтернативных, т. е. взаимоисключающих, симптомокомплексов,
4. Сопоставление симптомокомплекса, выявленного у больного, с альтернативными симптомокомплексами путем сравнения имеющихся и отсутствующих признаков, входящих в симптомокомплексы. При этом решающее значение имеют признаки, наиболее специфичные для определенного заболевания: наличие одного или нескольких таких признаков в симптомокомплексе, характерном для того или иного заболевания, позволяет установить диагноз.
Слайд 7В последние годы в противотуберкулезные учреждения направляют не только больных, у которых
![В последние годы в противотуберкулезные учреждения направляют не только больных, у которых](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-6.jpg)
выявлены четкие признаки туберкулеза;
но и с заболеваниями легких, характеризующимися разнообразными клиническими проявлениями и рентгенологическими изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах.
Это обусловлено в первую очередь увеличением потока лиц, нуждающихся в дообследовании, выявленных при профилактической флюорографии. Кроме того, из-за сходства клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза и других заболеваний органов дыхания потребовалось проведение у таких больных целенаправленной диагностики с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования.
Слайд 8Результаты анализа клинических проявлений различных форм туберкулеза органов дыхания свидетельствуют о том,
![Результаты анализа клинических проявлений различных форм туберкулеза органов дыхания свидетельствуют о том,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-7.jpg)
что имеющиеся достоверные и информативные симптомы, обусловленные как общей интоксикацией, так и легочным процессом, нельзя расценивать как строго специфичные, характерны только для туберкулеза. В равной мере это относится и к изменениям, обнаруженным при физическом и рентгенологическом исследованиях.
Именно поэтому дифференциальную диагностику туберкулеза и других заболеваний органов дыхания проводят не путем сравнения отдельных симптомов (признаков), а на основе сопоставления альтернативных симптомокомплексов.
Слайд 9Выявленные у больных рентгенологические изменения можно разделить на несколько групп:
1) немногочисленные очаговые
![Выявленные у больных рентгенологические изменения можно разделить на несколько групп: 1) немногочисленные](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-8.jpg)
изменения различной плотности;
2) долевые, сегментарные и субсегментарные затемнения;
3) округлые и шаровидные тени;
4) кольцевидные, полостные изменения;
5) диссеминированные поражения легких;
6) увеличение внутригрудных лимфатических узлов;
7) изменения, обусловленные скоплением выпота в плевральной полости, и их последствия.
Слайд 10Естественно, далеко не все заболевания органов дыхания сопровождаются описанными выше рентгенологическими изменениями;
![Естественно, далеко не все заболевания органов дыхания сопровождаются описанными выше рентгенологическими изменениями;](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-9.jpg)
некоторые из них, например обструктивный бронхит, бронхиальная астма и др., характеризуются другими изменениями, которые имеют диффузный характер и в значительной мере зависят от длительности заболевания.
Особенностью работы диагностических отделений в противотуберкулезных учреждениях является то обстоятельство, что у подавляющего большинства направляемых в них больных имеются четкие рентгенологически выявляемые изменения в легких; вторая особенность заключается в том, что у подавляющего большинства больных, направляемых на обследование, предположительно устанавливают диагноз туберкулеза.
Слайд 11Например, 70% больных были направлены в диагностическое отделение Центрального НИИ туберкулеза РАМН
![Например, 70% больных были направлены в диагностическое отделение Центрального НИИ туберкулеза РАМН](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-10.jpg)
с диагнозом туберкулеза органов дыхания, хотя этот диагноз подтвержден всего у 23% поступивших больных.
Такой состав больных в настоящее время характерен для противотуберкулезных учреждений, в другие учреждения не направляется такое большое число больных, у которых необходимо подтвердить или исключить наличие туберкулеза.
Слайд 12Значительную часть амбулаторных больных составляют лица с очаговыми изменениями в легких. Первая
![Значительную часть амбулаторных больных составляют лица с очаговыми изменениями в легких. Первая](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-11.jpg)
задача при обследовании таких лиц — определение этиологии заболевания, что нередко представляет собой трудную задачу. При наличии свежих очаговых изменений проводят дифференциальную диагностику туберкулеза и бронхопневмонии с учетом клинической картины заболевания, которая неодинакова при бронхопневмонии и очаговом туберкулезе.
Слайд 13Важное значение имеют результаты бактериологического исследования и динамика течения болезни: сравнительно быстрое
![Важное значение имеют результаты бактериологического исследования и динамика течения болезни: сравнительно быстрое](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-12.jpg)
рассасывание очаговых теней, особенно в процессе применения антибиотиков широкого спектра действия, свидетельствует в пользу бронхопневмонии и, наоборот, торпидное течение и медленная инволюция очагов даже при использовании противотуберкулезных препаратов подтверждают туберкулезную этиологию заболевания.
Слайд 14У больных хроническим очаговым туберкулезом часто возникает необходимость в определении активности туберкулезного
![У больных хроническим очаговым туберкулезом часто возникает необходимость в определении активности туберкулезного](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-13.jpg)
процесса. По результатам обследования устанавливают вариант очаговых процессов: активный, реактивный и сомнительной активности. По данным Т. Я. Ильиной, у 8% лиц с очаговыми изменениями туберкулезной этиологии выявляют свежий очаговый туберкулез, у 35,4% — хронический, волнообразно протекающий туберкулез, у 54,1% — процесс сомнительной активности и у 2,5% — неактивный. В данном случае по существу проводят не дифференциальную диагностику различных заболеваний, а определение активности процесса.
Слайд 15У некоторых больных плотные очаговоподобные тени при наличии фиброзных изменений могут быть
![У некоторых больных плотные очаговоподобные тени при наличии фиброзных изменений могут быть](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-14.jpg)
нетуберкулезного происхождения. Это наблюдается после перенесенных воспалительных процессов с образованием ограниченного фиброза, который при наличии узелковых теней в сочетании с тяжистыми и перибронхиальными изменениями может быть ошибочно расценен как очаговый туберкулез. Значительную помощь может оказать дополнительное детальное рентгенологическое исследоваие, в том числе получение увеличенных прицельных снимков
Целенаправленный и подробный анамнез имеет очень важное, а порой решающее значение для установления правильного диагноза.
Слайд 16Большую группу составляют больные с наличием в легких затемнений долевого, сегментарного и
![Большую группу составляют больные с наличием в легких затемнений долевого, сегментарного и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-15.jpg)
субсегментарного характера. Чаще всего такие изменения вызваны воспалительным процессом различной этиологии, в том числе туберкулезом или ателектазом, обусловленным в большинстве случаев центральным раком с эндобронхиальным ростом опухоли. Важную роль в диагностике при таких изменениях в легких играет клиническая картина заболевания; острое начало заболевания характерно для воспалительных процессов, хотя ателектаз также может сопровождаться воспалением и в таких случаях на первых этапах развития заболевания расценивается как пневмония.
Слайд 17В дифференциальной диагностике решающее значение имеют два направления: микробиологические исследования, проводимые с
![В дифференциальной диагностике решающее значение имеют два направления: микробиологические исследования, проводимые с](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-16.jpg)
целью обнаружения инфекционного агента — возбудителя заболевания, и применение инструментальных методов с последующим цитологическим и гистологическим исследованием материала, полученного при биопсии.
Слайд 18ошибочный диагноз был установлен у 84% больных раком легкого. Это было обусловлено
![ошибочный диагноз был установлен у 84% больных раком легкого. Это было обусловлено](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-17.jpg)
тем, что до поступления в диагностическое отделение инструментальные методы с последующим цитологическим исследованием биоптата не применялись. При раке легкого наиболее часто устанавливали неправильный диагноз хронической и реже — затяжной пневмонии. Ошибочный диагноз, установленный до поступления в диагностическое отделение у 64% больных инфильтративным туберкулезом и 9% больных пневмониями, был обусловлен недостаточно тщательным и полным бактериологическим исследованием.
Слайд 19 Если в настоящее время методики обнаружения возбудителя туберкулеза хорошо разработаны и
![Если в настоящее время методики обнаружения возбудителя туберкулеза хорошо разработаны и внедрены](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-18.jpg)
внедрены в практику, выявление этиологического фактора при неспецифических воспалительных заболеваниях, в том числе затяжных пневмониях, сопряжено с большими трудностями и применяемые методики нельзя считать вполне разработанными.
Особую группу составляют больные с поражением IV и V сегментов легкого, которым раньше устанавливали диагноз «синдром средней доли». Понятно, что этот термин собирательный и не отражает этиологию заболевания.
Слайд 20При определении этиологии полостных изменений в легких и дифференциальной диагностике каверны и
![При определении этиологии полостных изменений в легких и дифференциальной диагностике каверны и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-19.jpg)
полости абсцесса, реже распадающегося рака легкого, наиболее важную роль играют бактериологическое исследование мокроты, позволяющее определить инфекционный агент (микобактерии туберкулеза, вторичная флора), а также цитологическое исследование биоптата, в частности при распавшемся раке. Большое значение имеет КТ, особенно при врожденных кистах и бронхоэктатической болезни, которые при рентгенологическом исследовании могут «симулировать» полость распада — каверну.
Слайд 21Исследование аспирационного материала, полученного путем направленной катетеризации бронхов в зоне поражения, увеличивает
![Исследование аспирационного материала, полученного путем направленной катетеризации бронхов в зоне поражения, увеличивает](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-20.jpg)
возможность определения этиологии заболевания; методика комплексного бронхологического исследования, в том числе при полостных изменениях в легких, хорошо разработана, результаты такого инструментального исследования в сочетании с данными, полученными при бактериологическом или цитологическом исследовании, имеют решающее значение в диагностике. При пристеночно расположенных полостях рекомендуется производить трансторакальную пункцию с введением небольшого количества жидкости в полость, которую после извлечения подвергают лабораторному исследованию.
Слайд 22Диагностика диссеминированных поражений легких с последующим развитием диффузного пневмосклероза и эмфиземы сопряжена
![Диагностика диссеминированных поражений легких с последующим развитием диффузного пневмосклероза и эмфиземы сопряжена](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-21.jpg)
с большими трудностями. Несмотря на некоторое СХОДСТВО рентгенологически выявляемых изменений в легких, у больных этой группы наблюдаются разнообразные заболевания, дифференциальная диагностика которых разработана недостаточно хорошо.
Слайд 23Диссеминированный туберкулез, который встречается в настоящее время не так часто, как раньше,
![Диссеминированный туберкулез, который встречается в настоящее время не так часто, как раньше,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-22.jpg)
характеризуется, как правило, хроническим течением, диагностика его обычно не вызывает затруднений. Вместе с тем при диагностике туберкулеза у некоторых больных возникают значительные затруднения. Это больные, у которых не обнаружены деструкция в легких, микобактерии туберкулеза и эндобронхит в крупных бронхах, туберкулиновые реакции у этих больных часто отрицательные. Диагноз у них может быть установлен на основании результатов цитологического и гистологического исследований биопсийного материала, иммунологических исследований, в том числе с применением провокационных туберкулиновых проб с подкожным введением туберкулина, а также «тест-лечения», т. е. химиотерапии с оценкой динамики изменений в легких на сериях рентгенограмм и томограмм.
Слайд 24В диагностике заболевания неопластического характера решающее значение имеют цитологическое и гистологическое исследования
![В диагностике заболевания неопластического характера решающее значение имеют цитологическое и гистологическое исследования](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-23.jpg)
биопсийного материала, полученного при бронхологическом исследовании или путем игловой трансторакальной пункции. К этой группе относятся такие заболевания, как канцероматоз, альвеолярно-бронхиальный рак, метастазы аденомы щитовидной железы, ме-диастинально-легочная форма лимфогранулематоза.
Применяемые методы биопсий многочисленны и разнообразны. Высокоэффективными оказались эндобронхиально производимые внутриклеточные биопсии, трансбронхиальные и трансторакальные пункции, что позволило значительно уменьшить частоту выполнения открытых биопсий легкого, которые в настоящее время производят редко, так же как и диагностическую медианоскопию.
Слайд 25
Так называемые редкие заболевания легких неизвестной этиологии также могут быть выявлены только
![Так называемые редкие заболевания легких неизвестной этиологии также могут быть выявлены только](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-24.jpg)
на основании результатов цитологического и гистологического исследований биопсийного материала.
К этой группе относятся эссенциальный гемосидероз, гистиоцитоз X, альвеолярный протеиноз, первичный легочный амилоидоз, альвеолярный микролитиаз и др.
Слайд 26Сходство результатов цитологического исследования затрудняет дифференциальную диагностику саркоидоза легких и таких заболеваний,
![Сходство результатов цитологического исследования затрудняет дифференциальную диагностику саркоидоза легких и таких заболеваний,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-25.jpg)
как идиопатический фиброзирующий альвеолит, группа интерстициальных пневмоний, или «пневмопатий», с различной клеточной реакцией: десквамативная интерстициальная пневмония, лимфоидная и гигантоклеточная интерстициальная пневмония, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, фиброзирующий альвеолит при различных коллагенозах, например «ревматоидное легкое», а также хронический активный гепатит, токсический фиброзирующий альвеолит, развивающийся вследствие воздействия в легочную паренхиму различных токсичных веществ, в том числе различных лекарственных препаратов.
Слайд 27Общий симптом этих заболеваний — появление легочной диссеминации или очаговоподобных изменений с
![Общий симптом этих заболеваний — появление легочной диссеминации или очаговоподобных изменений с](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-26.jpg)
последующим развитием пневмосклероза, эмфиземы и других изменений. При исследовании материала, полученного при биопсии легких, у таких больных нередко выявляют лимфоидно-плазмоцитарную инфильтрацию, эпителиоидные клетки, клетки типа Пирогова — Лангханса и другие элементы гранулемы, иногда с наличием некроза.
Большое значение имеют данные иммунологического исследования (реакция бласттрансформации лимфоцитов с РРП и ФГА, а также исследование активности В-лимфоцитов, выявление антигенов и антител).
Слайд 28Наиболее разработана иммунодиагностика экзогенных аллергических альвеолитов, токсических, в том числе лекарственных, альвеолитов.
![Наиболее разработана иммунодиагностика экзогенных аллергических альвеолитов, токсических, в том числе лекарственных, альвеолитов.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-27.jpg)
Удалось получить специфические антигены, что позволяет установить диагноз и выделить клинические варианты заболеваний.
Разработанные методы иммунологической диагностики аллергических (экстринсивных) альвеолитов — болезней голубеводов и птицеводов — позволили организовать активное выявление альвеолита путем массовых обследований работников птицефабрик с применением комплексного метода, флюорографии, функционального исследования легких (скорость форсированного выдоха) и иммунологических методов (определение специфических антител методом контриммуноэлектрофореза, реакции преципитации в геле по Оухтерлони).
Эта методика позволила выявить среди обследованных как больных, так и носителей антигена и антител группы риска.
Слайд 29Увеличение ВГЛУ может наблюдаться у больных с заболеваниями крови, например лимфолейкозом, злокачественными
![Увеличение ВГЛУ может наблюдаться у больных с заболеваниями крови, например лимфолейкозом, злокачественными](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-28.jpg)
и доброкачественными опухолями, лимфогранулематозом.
При диагностике туберкулеза и других заболеваний легких со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями, как правило, необходимо применить дополнительные и факультативные методы исследования.
Выбор наиболее информативного из них определяется в первую очередь клинико-рентгенологическими симптомами: диссеминацией, инфильтративно-пневмоническими изменениями, округлыми и полостными образованиями, увеличением ВГЛУ, наличием полостей в легких и др.
Без применения инструментальных методов, исследования биопсийного материала, лабораторных методов (цитологического, бактериологического, иммунологического, морфологического) дифференциальная диагностика и установление диагноза на ранних этапах развития заболевания невозможны.
Слайд 30В диагностическом отделении, кроме обследования с целью установления диагноза, значительной части больных
![В диагностическом отделении, кроме обследования с целью установления диагноза, значительной части больных](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1032701/slide-29.jpg)
проводят лечение. Исключение составляют больные, которым необходимы хирургическое лечение, рентгено - и радиотерапия, а также некоторые другие категории больных, которым требуется проведение лечебных мероприятий в условиях специализированных учреждений онкологического, гематологического, ревматологического, аллергологического профиля.
Накопленный опыт свидетельствует о том, что даже больным, которые должны быть переведены в хирургические, онкологические и другие учреждения, в период пребывания в диагностическом отделении необходимо провести симптоматическую, а иногда этиологическую или патогенетическую терапию.
И каждый раз новый подход к решению вопросов диагностики и лечения, творческий анализ объективных данных о болезни и личностных особенностях больного, клиническое мышление.