Рак шейки матки

Определение
Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или эндоцервикса).

Эпидемиология
На протяжении длительного времени злокачественные новообразования (ЗНО) шейки матки стабильно занимают высокое 5-е ранговое место (5,2%) в структуре онкологической заболеваемости женщин.
В структуре причин онкологической смертности женщин ЗНО шейки матки в России занимают 10-е место (4,7 %).

Этиология/патогенез
РШМ имеет спорадический характер. Развитие этого заболевания не связано с наличием известных наследственных синдромов.
Причиной развития РШМ является вирус папилломы человека (ВПЧ) онкогенных генотипов. В России у большинства пациенток при РШМ обнаруживается ВПЧ 16 и/или 18 онкогенного генотипа.

Факторы риска
В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются:
раннее начало половой жизни,
частая смена половых партнеров,
отказ от контрацептивов «барьерного» типа,
курение,
иммуносупрессия,
обсуждается вопрос о влиянии различных инфекций, передаваемых половым путем

Классификация
· Опухоли из плоского эпителия:
§ плоcоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского эпителия (SIL)):;
§ 8070/3 плоскоклеточный рак:
· Опухоли из железистого эпителия:
§ 8140/2 аденокарцинома in situ;
§ 8140/3 аденокарцинома:
· Другие эпителиальные опухоли:
§ 8560/3 железисто-плоскоклеточный рак:
§ 8096/3 аденобазальный рак;
§ 8200/3 аденокистозный рак;
§ 8020/3 недифференцированный рак.
· Нейроэндокринные опухоли:
§ низкой степени злокачественности:
§ высокой степени злокачественности:
Выделяют 3 степени дифференцировки РШМ:
G – высокодифференцированная;
G – умеренно-дифференцированная;
G – низкодифференцированная или недифференцированная;
G – невозможно определить степень дифференцировки.
Определение стадии производится на основании классификации FIGO и TNM.

Клиника
Клинические проявления РШМ – обильные водянистые бели и «контактные» кровянистые выделения из половых путей.
У женщин репродуктивного периода жизни возможно появление ациклических и контактных кровянистых выделений из половых путей, в период постменопаузы – периодических или постоянных.
При значительном местно-регионарном распространении опухоли появляются боли, дизурия и затруднения при дефекации.

Диагностика
Всем пациенткам рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в целях выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения: необходимо уточнить наличие обильных водянистых белей и «контактных» кровянистых выделений из половых путей, наличие эпизодов ациклических кровянистых выделений из половых путей, их длительность, наличие болей внизу живота, явлений дизурии и затруднений при дефекации

Физикальное обследование
Всем пациенткам с РШМ и подозрение на РШМ рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий ректовагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез, с целью верификации диагноза, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания

Лабораторные диагностические исследования
общий (клинический) анализ крови развернутый;
анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, железо, аланинаминотрасфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин общий, лактатаминотрансфераза (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ), электролиты плазмы (калий, натрий, хлор) с оценкой показателей функции печени, почек;
общий (клинический) анализ мочи;
коагулограмма (фибриноген, протромбин, МНО, протромбиновое время, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время)

Рекомендуется исследование уровня антигена плоскоклеточного рака - SCC (при возможности) у всех пациенток с плоскоклеточным РШМ и подозрением на него с целью оценки текущей клинической ситуации и дальнейшего течения заболевания.

Инструментальные диагностические исследования
Рекомендуется всем пациенткам с подозрением на РШМ выполнять расширенную кольпоскопию с целью оценки текущей клинической ситуации и выявления наиболее информативного паталогически-измененного участка для биопсии шейки матки.
Рекомендуется выполнять биопсию шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание полости матки и/или цервикального канала, с последующим паталогоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала всем пациенткам с подозрением на РШМ с учетом данных предварителного клинико-лабораторного обследования с целью верификации диагноза.

Рекомендуется всем пациенткам с РШМ выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости, пахово-бедренных, забрюшинных лимфоузлов (ЛУ) (подвздошных и парааортальных), надключичных ЛУ в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения.

Морфологическое заключение
1. гистологический тип опухоли;
2. степень дифференцировки опухоли;
3. размеры опухоли (3 размера);
4. глубина инвазии опухоли;
5. толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли;
6. опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах;
7. опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границам резекции шейки матки (при
выполнении конизации/ампутации или трахелэктомии). При близком крае резекции указывается расстояние от края резекции до опухоли;
8. переход опухоли на влагалище;
9. опухолевое поражение параметрия справа, слева;

10. общее число удаленных и пораженных лимфатических узлов параметрия справа, слева, размер метастазов в милиметрах (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы, макрометастазы);
11. общее число удаленных и пораженных тазовых лимфатических узлов справа, слева, размер метастазов в милиметрах (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы, макрометастазы);
12. общее число удаленных и пораженных поясничных лимфатических узлов, размер метастазов в милиметрах (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы, макрометастазы);
13. переход опухоли на тело матки;
14. метастатическое поражение яичников;
15. прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов);
16. степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфатических узлах в случае предоперационной терапии со ссылкой на классификацию, по которой оценивается степень лечебного патоморфоза.

Консервативное лечение
Лучевая терапия при РШМ состоит из ДЛТ и ХТ (препараты платины) с последующей брахитерапией или самостоятельной ДЛТ и брахитерапией.
Адъювантная ЛТ или ХЛТ проводится по аналогичным принципам планирования объемов облучения и фракционирования, применяющимся в самостоятельных программах

Схемы лечения ХТ

Оперативное лечение
Таблица 2. Классификация М.S. Piver, F. Rutledge (1974)

Таблица 3. Классификация Querleu–Morrow (2017)

Профилактика
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр, каждые 3 мес в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно;
цитологическое исследование мазков со слизистой оболочки культи влагалища каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно. В случае подозрения на рецидив рекомендована биопсия с гистологическим исследованием;
УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства и определение уровня SCC при плоскоклеточном раке каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно; рентгенография органов грудной клетки ежегодно; КТ/МРТ по показаниям.