Стенокардия

Определение
Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий.

Факторы риска
Немодифицируемые:
наследственность – ИМ или внезапная смерть у ближайших родственников мужчин до 55 лет, женщин до 65 лет
мужчины после 45 лет, женщины после 55 лет (или после некорригируемой менопаузы)
Модифицируемые:
дислипидемия
СД
АГ
Курение
низкая физическая активность
ожирение
злоупотребление алкоголем
нарушения в системе гемостаза

Классификация
Стенокардия напряжения
- Стабильная стенокардия (ФК 1-4)
- Нестабильная стенокардия (впервые возникшая, прогрессирующая)
2. Вариантная (спонтанная) Принцметала
3. Безболевая ишемия миокарда

Классификация согласно Канадской ассоциации кардиологов (1976)

Жалобы и анамнез. Диагностика

Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно.
Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение АД с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.

Физикальное обследование
Признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, помутнение роговицы в виде старческой дуги
Поражения магистральных артерий
Систолический шум на верхушке как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации

ОКС = острые коронарные синдромы; КБС = коронарная болезнь сердца; ХКС = хронический коронарный синдром; СД = сахарный диабет; HbA1c = гликированный гемоглобин; Х-ЛНП = холестерин липопротеидов низкой плотности.

Лабораторное исследование
Общий холестерин (ОХС)
Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП)
Холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП)
Триглицериды (ТГ)
Глюкоза
АЛТ, АСТ
Креатинин

мультиспиральная КТ
коронарная ангиография

Инструментальные методы
-ЭКГ
-ЭКГ в покое
-Суточное мониторирование ЭКГ
-ЭКГ с нагрузкой
-ВЭМ (велоэргометрия)
-Тредмил-тест
-Чреспищеводная предсердная стимуляция предсердий
-ЭКГ при фармакологических пробах – с добутамином, с дипиридамолом

Определение высокого уровня событий при различных методах исследования у пациентов с установленным хроническим коронарным синдромом (Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
Примечания: ФРК = фракционный резерв кровотока; КАГ = коронарная ангиография; iwFR = моментальный резерв кровотока; ЛКА = левая коронарная артерия; ПЭТ = позитронно-эмиссионная томография; ОФЭКТ = однофотонная эмиссионная компьютерная томография.

Логичным представляется следующий алгоритм диагностики стенокардии: от анатомии коронарных артерий (визуализация с помощью КАГ или МСКТ) с последующей оценкой функции (нагрузочные пробы) для принятия решения по методу лечения – консервативное медикаментозно, реваскуляризация миокарда с помощью стентирования или шунтирования коронарных артерий.

Лечение
Боль купируется отдыхом и/или устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.
Дезагреганты – аспирин (ВСЕМ!), клопидогрел
Гиполипидемические средства
B-адреноблокаторы
Ингибиторы АПФ (при АГ, СД, СН)
Нитраты и нитратоподобные вещества
Антагонисты кальция

Мероприятия по изменению образа жизни Рекомендации по изменению образу жизни для пациентов с ХКС (Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)

Нитраты
Нитроглицерин
Короткодействующие – нитроминт, нитрокор, нитроспрей
Изосорбида динитрат
Короткодействующие – изокетспрей
Умеренной продолжительности – нитросорбид, кардикет 20, изо-мак 20
Длительнодействующие – кардикет 40, кардикет 60, кардикет 120, изо-мак ретард
Изосорбида мононитрат
Умеренной продолжительности – мононит, моночинкве
Длительнодействующие – оликард ретард, моногочинкве ретард, эфокс лонг.

Антитромбоцитарные препараты
- ацетилсалициловая кислота (доза 75-100 мг/сутки - длительно).
- пациентам с непереносимостью аспирина показано применение клопидогреля 75 мг в день в качестве альтернативы аспирину
- двойная антиагрегантная терапия с аспирином и пероральным использованием антагонистов рецепторов АДФ (клопидогрель, тикагрелор) должны применяться до 12 месяцев после ЧKB, со строгим минимумом для пациентов с BMS -1 месяц, пациентов с DES - 6 месяцев.
- защита желудка с использованием ингибиторов протонной помпы должна быть проведена в течение двойной антиагрегантной терапии у пациентов с высоким риском кровотечения.
- у пациентов с четкими показаниями к применению пероральных антикоагулянтов (фибрилляция предсердий по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 или наличие механических протезов клапана), они должны быть использованы в дополнение к антитромбоцитарной терапии.

Гиполипидемические средства снижающие уровень ХЛНП
Статины. Наиболее изученные статины при ИБС аторвастатин 10-40 мг и розувастатин 5-40 мг. Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 2-3 недели, т. к. как за этот период достигается оптимальный эффект препарата. Целевой уровень определяется по ЛПНП - менее 1,8 ммоль/л.
Контроль показателей при лечении статинами:
- необходимо исходно взять анализ крови на липидный профиль, ACT, АЛТ, КФК.
- через 4-6 недель лечения следует оценить переносимость и безопасность лечения (жалобы пациента, повторный анализ крови на липиды, ACT, АЛТ, КФК).
- при титровании дозы в первую очередь ориентируются на переносимость и безопасность лечения, во вторую - на достижение целевых уровней липидов.
- при повышении активности трансаминаз печени более 3-х ВПН необходимо повторить анализ крови еще раз. Необходимо исключить другие причины гиперферментемии: прием алкоголя накануне, холелитиаз, обострение хронического гепатита или другие первичные и вторичные заболевания печени. Причиной повышения активности КФК могут служить повреждения скелетной мускулатуры: интенсивная физическая нагрузка накануне, внутримышечные инъекции, полимиозит, мышечные дистрофии, травмы, операции, поражения миокарда (ИМ, миокардит), гипотиреоз, ХСН.
- при показателях ACT, АЛТ >3 ВПН, КФК > 5 ВПН статины отменяются.

- Ингибитор кишечной абсорбции холестерина - эзетимиб 5-10 мг 1 раз в день - ингибирует абсорбции пищевого и билиарного ХС в ворсинчатом эпителии тонкого кишечника.
Показания к назначению эзетимиба:
- в виде монотерапии для лечения больных с гетерозиготной формой СГХС, которые не переносят статины;
- в комбинации со статинами у больных гетерозиготной формой СГХС, если уровень ХС-ЛНП остается высоким (более 2,5 ммоль/л) на фоне максимально высоких доз статинов (симвастатин 80 мг/сут., аторвастатин 80 мг/сут) или отмечается плохая переносимость высоких доз статинов. Фиксированная комбинация - препарат инеджи, который содержит - эзетимиб 10 мг и симвастатин 20 мг в одной таблетке.

β-адреноблокаторы
Положительные эффекты применения этой группы препаратов основаны на снижении потребности миокарда в кислороде. К b1-селективным блокаторам относятся: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, к неселективным - пропранолол, надолол, карведилол.
β - блокаторам следует отдавать предпочтение у больных с ИБС при: 1) наличии сердечной недостаточности или левожелудочковой дисфункции; 2) сопутствующей артериальной гипертонии; 3) суправентрикулярной или желудочковой аритмии; 4) перенесенном инфаркте миокарда; 5) наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии
На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчетливой блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55-60 уд/мин. У больных с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС до 50 уд/мин при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается АВ-блокада.
Метопролол сукцинат 12.5 мг дважды в день, при необходимости увеличивая дозу до 100-200 мг в сутки при двукратном применении.
Бисопролол - начиная с дозы 2,5 мг (при имеющейся декомпенсации ХСН - с 1,25 мг) и при необходимости увеличивая до 10 мг, при однократном назначении.
Карведилол - стартовая доза 6,25 мг (при гипотонии и симптомах ХСН 3,125 мг) утром и вечером с постепенным повышением до 25 мг двукратно.
Небиволол - начиная с дозы 2,5 мг (при имеющейся декомпенсации ХСН - с 1,25 мг) и при необходимости увеличивая до 10 мг, один раз в сутки.

Абсолютные противопоказания к назначению бета-блокаторов при ИБС - выраженная брадикардия (ЧСС менее 48-50 в минуту), атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла.
Относительные противопоказания - бронхиальная астма, ХОБЛ, острая сердечная недостаточность, выраженные депрессивные состояния, заболевания периферических сосудов.

Ингибиторы АПФ или АРА II
ИАПФ назначают пациентам с ИБС при наличии признаков сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, сахарного диабета и отсутствии абсолютных противопоказаний к их назначению. Используются препараты с доказанным эффектом на долгосрочный прогноз (рамиприл 2,5-10 мг однократно в сутки, периндоприл 5-10 мг однократно в сутки, фозиноприл 10-20 мг в сутки, зофеноприл 5-10 мг и др.). При непереносимости ИАПФ могут назначаться антагонисты рецепторов ангиотензина II с доказанным положительным эффектом на долгосрочный прогноз при ИБС (валсартан 80-160 мг).

Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)
Не являются основными средствами в лечении ИБС.
Могут устранять симптомы стенокардии. Влияние на выживаемость и частоту осложнений в отличие от бета-блокаторов не доказано.
Назначаются при противопоказаниях к назначению b-блокаторов или недостаточной их эффективности в комбинации с ними (с дигидропиридинами, кроме короткодействующего нифедипина).
Другим показанием является вазоспастическая стенокардия.
В настоящее время для лечения стабильной стенокардии рекомендуются в основном БКК длительного действия (амлодипин); их применяют, как препараты второго ряда, если симптомы не устраняются b-блокаторами и нитратами.
БКК следует отдавать предпочтение при сопутствующих: 1) обструктивных легочных заболеваниях; 2) синусовой брадикардии и выраженных нарушениях атриовентрикулярной проводимости; 3) вариантной стенокардии (Принцметала).

Комбинированная терапия
Комбинированная терапия (фиксированные комбинации) больных со стабильной стенокардией II—IV ФК проводится по следующим показаниям: невозможность подбора эффективной монотерапии; необходимость усиления эффекта проводимой монотерапии (например, в период повышенной физической активности больного); коррекция неблагоприятных гемодинамических сдвигов (например, тахикардии, вызванной БКК группы дигидропиридинов или нитратами); при сочетании стенокардии с АГ или нарушениями ритма сердца, которые не компенсируются в случаях монотерапии; в случае непереносимости больным общепринятых доз АА(антиангинальных) препаратов при монотерапии (при этом для достижения необходимого АА эффекта, можно комбинировать малые дозы препаратов, добавление к основным АА препаратам иногда назначаются другие средства (активаторы калиевых каналов, ингибиторы АПФ, антитромбоцитарные средства).
При проведении АА терапии следует стремиться к почти полному устранению ангинозных болей и возвращению больного к нормальной активности. Однако терапевтическая тактика не у всех больных дает необходимый эффект. У части больных при обострении ИБС иногда отмечается усугубление тяжести состояния. В этих случаях необходима консультация кардиохирургов с целью возможности оказания больному кардиохирургической помощи.

На ночь

5. Через 3 месяца регулярной антиангинальной терапии (препарата из группы лекарственных средств, выбранной в прошлом вопросе) + розувастатин 20 мг/сутки + ацетилсалициловая кислота 100 мг/сутки + соблюдение диеты – приступы стенокардии стали более редкими, потребность в короткодействующих нитратах 1-2 раза в день, АД колеблется в пределах 125-130/75-80 мм рт.ст., ЧСС в покое около 70-74 ударов в минуту, вес 87 кг, общий холестерин – 4,3 ммоль/л, ТГ – 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 2,1 ммоль/л, АСТ 51ед/л, АЛТ 41ед/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.