Травматические повреждения спинного мозга в родах

Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)
Повреждение позвоночника и спинного мозга при родовой травме (P11.5)
Клиническая картина родовых спинальных повреждений весьма полиморфна, характеризуется многочисленными, на первый взгляд разношерстными симптомами и синдромами, весьма вариабельными в зависимости от уровня поражения в спинном мозгу и позвоночнике и от тяжести поражения.

Классификация родовых повреждений спинного мозга
1. Натальные повреждения позвоночника
Клинически бессимптомная форма. У больных этой группы в постнатальном периоде никакой патологии не выявляется, и лишь случайная спондилография обнаруживает признаки родового повреждения позвоночника.
2. Сочетание повреждений позвоночника и спинного мозга:
- одновременное поражение позвоночника и спинного мозга;
- первичное повреждение позвоночника с вторичным вовлечением в процесс спинного мозга.

3. Сочетанные повреждения позвоночника и сосудов, питающих спинной мозг, с развитием вторичных ишемических спинальных и стволовых нарушений.
4. Первичное натальное повреждение сосудов, питающих спинной мозг, с развитием вторичных спинальных нарушений.
5. Первичное натальное повреждение спинного мозга.

Клинические варианты родовых повреждений спинного мозга при различных уровнях поражений:
1. Неврологическая картина при родовой травме цервикальной локализации.
2. Родовые повреждения грудного отдела позвоночника спинного мозга.
3. Родовые повреждения поясничного утолщения спинного мозга.

Неврологическая картина при родовой травме цервикальной локализации.
Поражение области шейного утолщения дает картину наиболее демонстративную. В связи с «избирательностью» ишемического поражения у таких детей чаще всего развивается верхний вялый парапарез ,сочетающийся с одновременным поражением пирамидных путей на том же уровне. В этих случаях обнаруживаются признаки спастического пареза в ногах. Отмечается заметная атрофия мышц, которая распространяется на всю руку и мышц плечевого пояса - гипотрофии над-подостных мышц. Синдром Лангбайна .В клинике вялые парезы руки при родовых травмах спинного мозга различают проксимальный вариант Эрба-Дюшена, дистальный вариант Дежерин-Клюмпке и тотальный паралич.

Родовые повреждения грудного отдела спинного мозга.
Основным неврологическим симптомом, типичным для этой локализации поражения, является нижний спастический парапарез. Для этой локализации поражения характерно отсутствие симптомов поражения черепно-мозговых нервов, как правило, сохранена психика, функция рук не нарушена. В то же время нижний спастический парапарез может быть очень выраженным рефлексы ног резко повышены, имеются все стопные патологические рефлексы, а иногда и клонусы стоп или коленных чашечек. Атрофии мышц не характерны. Ведущее значение в клинической картине приобретает повышение мышечного тонуса в ногах, особенно повышен тонус в приводящих мышцах бедер и в сгибателях стоп. Походка напоминает «плетение косы», а за счет гипертонуса сгибателей стоп дети становятся в основном на носки.

Родовые повреждения поясничного утолщения спинного мозга.
Клиника повреждений этой локализации достаточно типична. Имеет характерную клиническую картину. Нижний вялый парапарез у таких больных соответствует всем общеизвестным представлениям о периферических парезах. Можно условно выделять преимущественно проксимальный тип нижнего вялого парапареза и преимущественно дистальный его тип, хотя при всех этих вариантах парез распространяется все же на всю ногу, но с разной степенью выраженности.
Чаще все же наблюдается равномерное распространение пареза - тотальный тип, чаще поражение бывает двухсторонним. В клинике обращает внимание гипотрофия мышц ног. Похудание мышц бедра и голени еще более очевидно при асимметричном характере поражения, когда одна нога оказывается более похудевшей, чем другая. В результате атрофии мышц обычно похудевшими оказываются ягодицы («симптом проколотого мяча»), что особенно заметно при стойке «смирно»: отчетливо видна слабость и асимметрия напряжения ягодичных мышц.

Основные клинические симптомы и синдромы при родовой травме спинного мозга:
Спинальный шок
Двигательные и чувствительные нарушения
Нарушение функции сфинктеров
Дыхательные нарушения
Вялый парез проксимального отдела руки (рук) - Эрба-Дюшена (СV - C VI)
Синдром Клода Бернара-Горнера (C VII-ТI)
Вялый тотальный парез руки (рук)
Лагофтальм
Сглаженность носогубной складки

Спинальный шок
Спинальный шок – это явление в неврологии, которое вызывается травматическим воздействием на позвоночный столб с повреждением спинного мозга. Оно выражается в резком угнетении всех рефлекторных центров, расположенных в спинном мозге ниже места травмы. Искусственное вызывание рефлексов выше пораженного участка показывает, что там иннервация сохраняется. Как следствие, наблюдается снижение кровяного давления, отсутствие дермографизма, а также нарушение работы органов малого таза.

Клиническая картина спинального шока
Все зависит от места повреждения. В основном поражается область, находящаяся чуть ниже места повреждения. При травме поясницы есть вероятность нарушения работы внутренних органов таза и брюшной полости. Может появиться трофическое расстройство, а также возможно развитие арефлексии.
Когда повреждаются грудные позвонки, нижние конечности парализуются. Если под удар попадают первый и второй грудные позвонки, происходит сбой дыхательной функции. Работа сердца нарушается при повреждениях третьего, четвертого и пятого грудных позвонков. А при травмах десятого, одиннадцатого и двенадцатого позвонков развивается паралич брюшной полости. При травмах выше прогнозы очень хорошие: ребенок может самостоятельно дышать и есть большая вероятность возвращения к нормальной жизни.

Эректильная фаза:
затрудненное дыхание, диафрагмальное дыхание
вегетативные нарушения: потливость и вазомоторные феномены;
психомоторное возбуждение;
нарушение сознания больного;
АД в норме или снижено
учащением пульса,

ТОРПИДНАЯ ФАЗА ШОКА
Снижается кровяное давление, из-за чего кислород в головной мозг поступает в малом количестве, от этого теряет сознание.
Сосудистые рефлексы отсутствуют.
Нарушается работа мочеполовой системы.
Происходит паралич скелетных мышц.
Рецепторы теряют чувствительность.
Нитевидный пульс
Слабый крик
вялость
адинамия
мышечная гипотония
Арефлексия
Апноэ

Лечение
Интенсивная терапия при шоке должна быть направлена на:
Восстановление ОЦК;
Восстановление и стабилизацию артериального давления;
Улучшение микроциркуляции;
Уменьшение рефлекторной импульсации, связанной с травмой;
Улучшение газообмена;
Ликвидацию ацидоза и метаболических расстройств;

-ингаляция кислорода;
-сохранить или обеспечить венозный доступ – катетеризация вен;
· прервать шокогенную импульсацию (адекватное обезболивание):
Детям:
c 1 года Трамадол [А] 5% 1-2 мг/кг;
тримеперидин [А] 1% до 1 года не назначается, далее 0,1 мл/год жизни, Фентанил [В] 0,005% 0,05 мг/кг.