Угрожающее состояние (дистресс) плода

Угрожающим считается состояние плода, представляющее опасность для его жизни; оставаясь нераспознанным и нелеченным, оно приводит к его гибели или обусловливает значительную смертность и заболеваемость в период новорожденности.

По МКБ-10 выделяют
Р20 Внутриутробная гипоксия
20.0 Внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до начала родов
20.1 Внутриутробная гипоксия, впервые возникшая во время родов и родоразрешения
20.9 Внутриутробная гипоксия неуточненная
Р21 Асфиксия в родах
21.0 Тяжелая асфиксия при рождении
21.1 Средняя и умеренная асфиксия при рождении
21.9 Неуточненная асфиксия при рождении

Состояние газообмена у плода
Обмен СО2 и респираторный ацидоз
Углекислый газ из организма плода выводится посредством диффузии через плаценту и оказывается возможной за счет градиента СО2 между системами кровообращения плода и матери.
Чаще у плода страдает способность удалять избыток углекислого газа, что приводит к респираторному ацидозу. Такое состояние наблюдается при 1) пережатие пуповины 2) астматическое состояние у матери.

Обмен О2 и метаболический ацидоз
Следующим фактором дистресса является недостаточное поступление О2. Это может быть вызвано: 1)недостаточным кровообращением матери 2) устойчивости плаценты к диффузии 3) отслойка плаценты 4) гипертонус матки в родах. Все это вызывает внезапное нарушение обеспечения О2 плода и прогрессирует при гипертензии.
При недостатке кислорода происходит анаэробный тип обмена и это приводит к увеличению количества ионов водорода, как следствие снижается содержание буферных оснований (бикарбонат и белок), что создает метаболический ацидоз. Позже образование ионов водорода приводит к накоплению количества СО2 , что смещает реакцию среды в кислую сторону и вызывает респираторный ацидоз. При нарастании гипоксии симптомы дистресса проявляются очень быстро (нет времени для адаптации к обмену). При хронической гипоксии плод адаптируется постепенно к этой ситуации.
Повышение РО2 у матери увеличивает содержание О2 , поэтому назначают кислородную терапию матери.
В некоторых случаях дистресс плода развивается вследствие одновременного нарушения поступления и О2 и устранения СО2, что оказывает выраженное влияние на плод и может быть причиной его гибели (гипертонус матки в родах).

Дистресс плода в дородовом периоде
Клинические показатели
Движения плода
Увеличение размера матки (при отставании роста матки от ожидаемого врач должен заподозрить внутриутробную задержку плода, при которой развивается дистресс плода)
Окрашивание амниотической жидкости меконием
Аускультация сердцебиения плода

Лабораторные показатели
Ультразвук
Эстриол
Плацентарный лактоген (менее 4мкг/мл после 30 нед.беременности)
Нестрессовый тест
Стрессовый контрактильный тест

Дистресс плода в родах
Причины со стороны матери (токсикоз, сахарный диабет, гипертензивные нарушения, заболевания сердца).
Причины со стороны плода (гемолитическая болезнь, многоплодная беременность, недоношенность, пороки развития)
Причины, связанные с плацентой (предлежание, первичная плацентарная недостаточность)
Ятрогенные причины (стимуляция родовой деятельности окситоцином, регионарная анестезия, парацервикальная анестезия, гипотензивная терапия)
Острые случаи ( ПОНРП, выпадение пуповины)

Появление мекония во время родов
Раннее – до или во время активной фазы родов
Слабая примесь – легкое окрашивание в желтый или зеленоватый цвет
Выраженная примесь – темно-зеленый или черный цвет, воды густой или вязкой консистенции
Позднее – во втором периоде родов

Брадикардия у плода
Базальная брадикардия – отмечается в начале родов; без периодических изменений
Длительная децелерация в конечной стадии – внезапное длительное снижение ЧСС, наблюдаемое перед наступлением родов.
Внезапная длительная брадикардия у переношенного плода.
Длительная брадикардия, сопровождающая поздние или вариабельные децелерации – проявление истощения ресурсов плода.

Определение рН крови плода
рН более 7,25 – продолжить наблюдение
рН между 7,25 и 7,20 – повторить определение через 30 мин.
рН менее 7,20 – срочно повторить определение и произвести КС, если рН менее 7,20.
рН менее 7,16 – срочное родоразрешение.

Лечение
Госпитализация и токолитические мероприятия (постельный режим, эстрогенные гормоны, улучшающие кровообращение в системе мать-плацента-плод)

В-миметики – партусистен 0.5 каждые 2-3 ч 2-3 недели
Сосудорасширяющие, смазмолитики – эуфиллин 2,4% - 10мл + 20% - 20мл глюкозы.
Антигипоксанты – Актовегин, О2 по 10 мин через 2-3 ч.
Улучшающие микроциркуляцию - реополиглюкин

ABCDреанимация новорожденного
Аir – очистить дыхательные пути, кислород 30 секунд
Breathing – валик под голову, выполняем вентиляцию легких.
Circulation, Cor – массаж сердца
Drugs – эндотрахеально Адреналин 0,01% -0.3 мл/кг +равное количество физ.р-ра
Бикарбонат Na 4.2% - 4 мл/кг+ вентиляция, массаж
Гидрохлорид налоксона 0.25 мл/кг