Тромболитическая терапия в практике врача Скорой помощи

Тромболитическая терапия — вид фармакологической терапии направленный на восстановление кровотока в сосуде за счёт лизиса тромба внутри сосудистого русла.

Классификация
Препараты I поколения:
Стрептокиназа
Урокиназа
Препараты II поколения:
Альтеплаза
Проурокиназа
Препараты III поколения:
Тенектеплаза
Ретаплаза

Методика тромболизиса
Тромболитические препараты вводятся только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы, исключить в/м инъекции.
Показания: состояния, протекающие с острыми эмболиями и тромбозами или с угрозой образования тромбов.
Противопоказания: острые кровотечения, геморрагический диатез, язвы ЖКТ, недавно перенесенные операций, при выраженной гипертензии, нарушениях мозгового кровообращения, в первом триместре беременности.
Побочные эеффекты:аллергическая реакция ( стрептокиназа), артериальная гипотензия, кровотечения, реперфузионные аритмии , инсульт.

Стрептокиназа
Наиболее дешевый препарат; наименьшая вероятность внутричерепного кровоизлияния.
Форма выпуска: лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций 100000 ЕД, 250000 ЕД, 750000 ЕД и 1500000 ЕД во флаконе.
Способ применения: 1,5 млн МЕ вводится в/в в течение 30 - 60 мин.

Альтеплаза ( актилизе)
Стоит дорого. Наибольший риск внутричерепного кровоизлияния. При ускоренном введении, применении гепарина в/в и раннем (4 ч) начале терапии — некоторое повышение выживаемости по сравнению с применением стрептокиназы.
Форма выпуска: Сухое вещество для инфузий (в 1 фл. — 20 мг, 50 мг).
Способ применения: 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин, затем о,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин + в/в болюсно гепарин 60 мг/кг (максимум 4000 ЕД).

Тенектеплаза
По сравнению с альтеплазой риск кровотечений ( исключая внутричерепные) ниже.
Форма выпуска: лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения в 1 фл. — 30 мг (6000.ЕД); 40 мг (8000 ЕД); 50 мг (10 000 ЕД); (в 1 мл готового р-ра — 5 мг (1000 ЕД).
Способ применения: максимальная доза составляет 10 000 единиц (50 мг тенектеплазы) . при массе тела менее 60 кг - 6000 Ед ; 60 - 70 кг - 7000 Ед ; 70 - 80 кг - 8000 Ед ; 80 - 90 кг - 9000 Ед ; 90 кг - 10 000 Ед (50 мг, 10 мл) необходимую дозу следует назначать в виде однократного в /в болюсного введения в течение от 5 до 10 сек

Ситуационная задача

Вы врач бригады скорой помощи.
К диспетчеру поступил звонок от дочери пациента – мужчина 74 года жалуется на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту, резкое вздутие живота. Проживает с.Шемонаиха.

Какие вопросы необходимо задать звонившему?

Был ли контакт с инфекционным больным?
Поднималась ли температура? До каких цифр?
Характер боли? Иррадиация?
Сколько раз была рвота? Приносит ли облегчение?
Имеются ли жалобы кроме вышеуказанных?

2 дня назад был контакт с внуком, который в данный момент лежит в инфекционной больнице с диагнозом пищевая токсикоинфекция.
Температура поднималась до 38С.
Постоянные боли преимущественно в эпигастрии с иррадиацией в спину.
Рвота была 2 раза, не приносящая облегчения.
Также жалуется на икоту и отрыжку.

Какие советы необходимо дать звонившему?

Уложить пациента в горизонтальное положение, обеспечить покой.
Доступ воздуха ( открыть окна, двери для поступления воздуха).
Не давать не есть , не пить.
Не оставлять пациента без присмотра.

Через 10 минут на вызове
Какие детали анамнеза нужно уточнить в первую очередь?

Что спровоцировало начало заболевания?
Когда и с каких проявлений началось заболевание?
Принимает ли какие – либо препараты?
Перенесенные заболевания?
Состоит ли на Д учете у специалистов?
Аллергоанамнез?

Анамнез
Заболел 2 часа назад. Сам пациент связывает заболевание с погрешностью в диете. Появилась боль в эпигастрии, затем тошнота и рвота. Принял таблетку нитроглицерина под язык, но без эффекта. Также принял 2 таблетки «Мезим» без эффекта.
В течение 5 лет страдает ИБС.
Имеется хронический панкреатит, СД 2 типа.
Аллергичеких реакции не отмечает.

Какие данные вы ожидаете увидеть при объективном осмотре?

Состояние – средней степени тяжести.
Сознание ясное. Температура тела 37,5С.Гиперстенического телосложения.
Больной беспокоен, ощущает «страх смерти».
Кожные покровы бледные, гипергидроз «холодный пот» на лбу.
Костно – суставная и мышечная системы внешне интактны.
В легких везикулярное дыхание, хрипов нет.ЧДД 21 в мин.
Граница относительной сердечной тупости смещена влево. Верхушечный толок определяется в 5 межреберье по средней подмышечной линии.Аускультативно: сердечные тоны приглушены, выслушивается ритм галопа. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 92 уд.в мин
Живот при пальпации:симметричный, вздут, напряжение передней брюшной стенки, болезненность при пальпаци в эпигастрии.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Диурез в норме, запоры.

Какие синдромы вы обнаружили у пациента?

1.Болевой
2.Диспептический

Какие исследования необходимо провести?

1.Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
2.Тропониновый тест
3.Определение уровня глюкозы, холестерина, ЛПНП.

Тропониновый тест отрицательный
Глюкоза – 11 ммоль/л, холестерин – 6.1 ммоль/л, ЛПНП- 5.8 ммоль/л.

Ваш предварительный диагноз?

Основной: Острый инфаркт миокарда задней стенки ЛЖ (заднедиафрагмальный).
Сопутствующий:1)Хронический панкреатит. Болевая форма
2) СД 2 типа, средней тяжести. Стадия субкомпенсации.

Неотложная помощь

Положение больного : лежа на спине со слегка приподнятой головой.
Нитроглицерин под язык в таблетках (0.5 – 1 мг), аэрозоле или спрее ( 0.4 – 0.8 мг или 1-2 дозы).
Ацетилсалициловая кислота разжевать 160 – 325 мг.
Кислородотерапия
Морфин 1мл 1 % раствора развести в 20 мл 0.9% раствора натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4 – 10 мл каждые 5- 15 мин до устранения болевого синдрома , либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
Нитроглицерин 10 мл 0.1 % раствора разводят в 100 мл 0.9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно под контролем АД и ЧСС.
Стрептокиназа 1.5 млн МЕ в/в в течение 30 – 60 мин.
Гепарин натрия 60 мг/кг (максимум 4000 ЕД).

По дороге у больного через 10 минут после введения стрептокиназы развилась аллергическая реакция. Ваша тактика?

Ввести преднизолон 90 – 120 мг в/в болюсно

Какие 2 ошибки были сделаны???

1) Температура тела повышается на 2-3 день
2) Со стрептокиназой гепарин натрия не вводят, достаточно приема ацетилсалициловой кислоты