Ведение пациентов с сахарным диабетом 2 типа на амбулаторном этапе

СД – современная эпидемия?
2015 год – 415 млн пациентов с СД
2040 – 642 млн пациентов с СД
IDF Diabetes Atlas · Seventh Edition, 2015

Распространенность сахарного диабета
продолжает увеличиваться во всем мире1
1. IDF Diabetes Atlas; 8th Edition
425 миллионов людей с диабетом во всем мире…
Ожидаемый рост заболеваемости до 629 млн к 2045 году

В мировой популяции с СД 2 типа около 425 миллионов…1
40-70% не удаётся достичь HbA1c <7.0%2,3
1. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 8th Edition. Available at: https://www.idf.org/diabetesatlas. Last accessed August 2016; 2. Gakidou E, et al. Bull World Health Organ 2011;89:172–83;
3. de Pablos-Velasco P, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2014;80:47–56; 4. CDC. Available at: http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/comp/fig7_overweight.htm. Last accessed September 2015; 5. CDC. National Diabetes Statistics Report, 2014. Available at: http://www.cdc.gov/diabetes/data/statistics/2014StatisticsReport.html. Last accessed September 2015; 6. Gregg EW, et al. N Engl J Med 2014;370:1514–23.
Дополнительные факторы сердечно-сосудистого риска
71%
с повышенным АД5
85%
с избыточной массой тела4
У пациентов с СД 2 типа почти
вдвое выше риск ССЗ, чем без диабета6
65%
с повышенным Х-ЛПНП5

Первое в России исследование распространенности сахарного диабета 2 типа NATION – основные результаты
Всего обследовано :
26 620 человек
Более 50% пациентов не диагностировано
NATION 2015

Численность больных СД 2 в России на 01.01.2015
По данным Гос.регистра распространенность СД 2 типа
– 2,5% (3,7 млн.)
По данным NATION распространенность СД 2 типа
– 5,4%
Расчетная численность больных СД 2 в России
– более 6 млн. человек
Каждый второй пациент не знает о своем заболевании
– около 3 млн. человек
Государственный регистр сахарного диабета Российской Федерации статус на 2014.
NATION 2015

СД 2 типа – нарушение углеводного обмена с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее

Средний и пожилой возраст больных???
Отсутствие очевидных причин, нарушающих углеводный обмен (панкреатит, прием глюкокортикоидов и др.)
Отсутствие потери веса к моменту установления диагноза
Случайное выявление заболевания
Отягощенный семейный анамнез
Отсутствие яркой клинической симтоматики СД и кетоацидоза
Отсутствие антител к островковым клеткам
Сохраненная базальная и стимулированная секреция инсулина при в/в пробе с 1 мг глюкагона (С-пептид > 0,6 нмоль/л, после стимуляции > 1,1 нмоль/ л)
Характеристика дебюта СД 2 типа

СД 2 типа: прогрессирующее, многофакторное заболевание
Adapted from Kaku K. JMAJ 2010;53(1):41–6.

Эволюция представлений о патогенезе
СД 2 типа
1988 год: Триумвират
Нарушение секреции инсулина
↑продукция глюкозы
печенью
↓захвата глюкозы на
периферии
DeFronzo RA. Lilly Lecture: The triumvirate: β-cell, muscle, liver: a collusion responsible for NIDDM. Diabetes 1988;37:667–687
Defronzo, Ralph A., From the triumvirate to the ominous octet: A new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus, Diabetes, 2009, 58, 4, 773-795

Периферический
захват
глюкозы
Продукция
Глюкозы
печенью
Секреция
инсулина
Секреция
глюкагона
Доставка и абсорбция углеводов
Инкретиновый
эффект
Defronzo RA. Diabetes. 2009 Apr;58(4):773-95
Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011
Экскреция глюкозы почками
Гипергликемия
(T2DM)
Нарушения нейтротрансмиттерной передачи
липолиз
2009
Угрожающий октет

Диагностика сахарного диабета

Диагностика СД
В 2011 году ВОЗ одобрила возможность использования НвА1с для диагностики СД
В качестве диагностического критерия СД выбран уровень НbА1с ≥ 6,5%
Нормальным считается уровень
НbА1с 4-6,0%

Перевод из ммоль/л в мг/дл
ммоль/л х 18,02 = мг/дл
Натощак – означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов
Случайное – означает уровень глюкозы крови в любое время суток вне зависимости от времени приёма пищи
Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА
2 ТИПА

ЛЕЧЕНИЕ СД 2-ГО ТИПА
Диетотерапия
Физическая активность
Сахароснижающие препараты
Обучение и самоконтроль

Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии
Основа лечения – изменение образа жизни: рациональное питание и повышение физической активности
Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbА1С, выявленного при постановке диагноза СД

Терапевтические цели при СД 1 и 2 типа
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии

Негликемические цели лечения:
показатели контроля липидного обмена
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 8-ый выпуск
Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112. DOI: 10.14341/DM20171S8

Негликемические цели лечения:
показатели контроля артериального давления
(на терапии)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 8-ый выпуск
Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112. DOI: 10.14341/DM20171S8

Требования к формулировке диагноза
Сахарный диабет 1 типа(2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину)
Диабетические микроангиопатии (ретинопатия с указанием ЛФК на каждом глазу или оперативное лечение от …года., нефропатия ст, ХБП)
Диабетическая нейропатия (указать форму)
Синдром диабетической стопы (указать форму)
Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию)
Диабетические макроангиопатии: ИБС (указать форму), сердечную недостаточность (ФК по NYHA)
Цереброваскулярные заболевания (указать какие)
Хроническое облитерирующее заболевание нижних конечностей (указать стадию)
Артериальная гипертензия (указать степень и риск)
Дислипидемия
Сопутствующие заболевания
ПОСЛЕ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА УКАЗАТЬ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ЦЕЛЕВОЙ УРОВЕНЬ ГЛИКЕМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
ВАЖНО! Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе

Терапия пациентов с СД
Цель терапии по HbA1c:
достижение показателей близких к нормальным
HbA1c <7.0%(1)
1. ADA, Diabetes Care 2010; 33(Supplement 1): S11-S61
Ретинопатия
Нефропатия
Нейропатия
Цереброваскулярные
заболевания
Сердечно-сосудистые
заболевания
Макрососудистые
осложнения
Микрососудистые
осложнения
Цель терапии
Предупредить развитие осложнений СД(2)
2.Fowler MJ, Clinical Diabetes 2008; 26(2): 77-82

Связь уровня HbA1c с риском развития осложнений СД
Selvin et al. Ann Intern Med 2004;141(6):421-31. Gerstein et al. Diabetologia 2005;48(9):1749-55.
Stratton et al. BMJ 2000;321(7258):405-12. Monnier et al. Diabetes Care 2003;26(3):881-5.

Стратификация лечебной тактики в зависимости от уровня HbA1c в дебюте
Если исходный показатель HbA1c находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1.0 %, то лечение можно начинать с монотерапии (приоритетным препаратом является метформин при отсутствии противопоказаний).
При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его приему могут быть назначены другие препараты с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов.
На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. При непереносимости или противопоказаниях к ним возможно начало терапии с альтернативных классов сахароснижающих препаратов (ПСМ/глиниды).
Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 0,5 % за 6 мес. наблюдения.
ITC-CMC-GXR-SKO-29.Dec.2014

Стратификация лечебной тактики в зависимости от уровня HbA1c в дебюте
Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0-2.5%, то следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию
2 сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития гипергликемии.
При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность, а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов.
На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 1,0 % за 6 мес. наблюдения.
ITC-CMC-GXR-SKO-29.Dec.2014

Стратификация лечебной тактики в зависимости от уровня HbA1c в дебюте
Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, то данная ситуация часто характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности, для уменьшения которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с ПССП), в дальнейшем возможна отмена инсулинотерапии.
Если в дебюте заболевания исходный уровень HbA1c превышает индивидуальное значение более чем на 2,5%, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы метаболической декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), можно начать лечение с альтернативного варианта
– комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии. При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность, а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов.
ПСМ могут обеспечить быстрый сахароснижающий эффект. иНГЛТ-2 оказывают сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови, однако не должны использоваться при состояниях с выраженной инсулиновой недостаточностью.
Эффективным считается темп снижения HbA1с ≥ 1,5% за 6 мес. наблюдения.
ITC-CMC-GXR-SKO-29.Dec.2014

Препараты первого ряда для старта терапии:
- метформин
- ингибиторы ДПП-4
- агонисты рецепторов ГПП-1
- ингибиторы SGLT-2

Почему метформин - это первый шаг в терапии СД 2 типа?
Метформин снижает глюконеогенез и гликогенолиз в печени
Метформин увеличивает утилизацию глюкозы периферическими тканями
Гиперпродукция глюкозы в печени
Инсулинорезистентность
Дисфункция β-клеток
Aschner P, et al. Diabetes Care. 2006; 29: 2632–2637.
Abbasi F, et al. Diabetes Care. 1998; 21: 1301–1305.
Kirpichnikov D, et al. Ann Intern Med 2002; 137: 25–33.
Zhou G, et al. J Clin Invest. 2001;108:1167–1174.

Эффективность
Снижение глюкозы плазмы натощак на 3.3-3.9 ммоль/л
Снижение HbA1c 1.0-2.0%
Безопасность
Низкий риск гипогликемии при монотерапии
Нейтральное влияние на вес
Улучшает сердечно-сосудистый прогноз у пациентов с СД 2 типа
Изученная долгосрочная безопасность*
* При учете противопоказаний: почечная недостаточность, печеночная недостаточность, состояния, сопровождающиеся гипоксией, алкоголизм, ацидоз любой этиологии, беременность и лактация, выраженная декомпенсация СД
Почему метформин - это первый шаг в терапии
СД 2 типа?
Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs. 2005;65:385-411

Современная терапия основана на инкретинах: ГПП-1 и ГИП
L-клетки
(подвз. кишка)
K-клетки (тощая)
ГПП-1
ГИП
2Brown et al 1969
1Bell et al 1983
1Bell GI, et al. Nature. 1983;302:716‒719; 2Brown JC, et al. Can J Physiol Pharmacol. 1969;47:113‒114. Mentlein R, et al. Eur J Biochem 1993; 214: 829 – 835, Deacon CF, et al. Horm Metab Res 2004; 36:761-765-

Adapted from 1Nauck MA, et al. Diabetologia 1993;36:741–744; 2Larsson H, et al. Acta Physiol Scand 1997;160:413–422; 3Nauck MA, et al. Diabetologia 1996;39:1546–1553; 4Flint A, et al. J Clin Invest 1998;101:515–520; 5Zander et al. Lancet 2002;359:824–830.
ГПП-1 секретируются на прием пищи
1. β-клетки:
улучшают глюкозо-зависимую секрецию инсулина поджелудочной железой1
3. печень:
снижают выделение глюкозы печенью2
2. α-клетки:
Подавляют постпрандиальную секрецию глюкагона1
4. желудок:
замедляют опорожнение желудка3
5. мозг:
Обеспечивают насыщение и снижают аппетит4,5
1. Nauck MA, et al. Diabetologia 1993;36:741–744. 2. Larsson H, et al. Acta Physiol Scand 1997;160:413–422. 3. Nauck MA, et al. Diabetologia 1996;39:1546–1553.
4. Flint A, et al. J Clin Invest 1998;101:515–520. 5. Zander et al. Lancet 2002;359:824–830
Эффекты ГПП у человека: понимание естественной роли инкретинов
ГПП-1=глюкагоноподобный пептид-1

Adapted from Miller S, St Onge EL. Ann Pharmacother 2006;40:1336–1343
Ингибиторы ДПП-4 уменьшают распад инкретинов и увеличивают уровни действующих инкретинов
Контроль глюкозы крови
Фермент ДПП-4 быстро разрушает инкретины
Ингибиторы ДПП-4 стимулируют глюкозо-зависимую секрецию инсулина посредством ингибирования распада инкретинов
Прием пищи
Ингибиторы ДПП-4: механизм действия
ДПП-4=дипептидилпептидаза-4; ЖК=желудочно-кишечный; ЖИП=желудочный ингибирующий пептид; ГПП-1=глюкагоноподобный пептид-1

ADA, American Diabetes Association; CV, cardiovascular; DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; GIP, gastric inhibitory polypeptide; GLP-1, glucagon-like peptide-1;
HbA1c, glycated hemoglobin
1. Inzucchi S, et al. Diabetologia 2015;58:429–442; 2. Inzucchi S, et al. Diabetes Care 2012;35:1364–1379
Доступные на сегодняшний день молекулы:
Ситаглиптин (Янувия)
Вилдаглиптин (Галвус) 50 мгх2 раза/сут
Саксаглиптин (Онглиза)
Линаглиптин (Тражента)
Алоглиптин (Випидия) 12,5-25 мг/сут
Инкретиннаправленная терапия
Ингибирование фермента ДПП-4, увеличение постпрандиальных уровней ГПП-1 и ГИП
Ингибиторы ДПП4
Рекомендации ADA/EASD использовать комбинацию метформина и и- ДПП-4 у пациентов, кто не достиг целевого HbA1c за 3 месяца монотерапии метформином.

Патофизиологические механизмы гипергликемии ‘Зловещий октет’
Адаптировано: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. ©Wolters Kluwer Health.
α-клетки
Увеличение липолиза
Увеличение реабсорбции глюкозы
Увеличение секреции глюкагона
Увеличение
продукции глюкозы печенью
Дисфункция нейротрансмиттеров
Снижение утилизации глюкозы
β-клетки
Снижение инкретинового эффекта
Нарушение секреции инсулина
Гипер
гликемия

Фильтрация и реабсорбция
глюкозы в норме
Основная часть глюкозы реабсорбируется SGLT2 (90%)
Проксимальный каналец
Оставшаяся глюкоза реабсорбируется SGLT1 (10%)
Фильтрация
глюкозы
Отсутствие глюкозы в моче или минимальная экскреция
SGLT, натрий-глюкозный ко-транспортер.
1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35; 3. Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14–21.

ADA, American Diabetes Association; EASD, European Association for the Study of Diabetes; eGFR, estimated glomerular filtration rate;
HbA1c, glycated hemoglobin; SGLT2, sodium glucose co-transporter 2
Inzucchi S, et al. Diabetologia 2015;58:429–442; 2. Inzucchi S, et al. Diabetes Care 2012;35:1364–1379
FDA Drug Safety Communication. Retrieved from http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm446845.htm on 28-08-15
Представители этого класса - это дапаглифлозин (Джардинс 10-25 мг) канаглифлозин
(Форсига - 10 мг), эмпаглифлозин
Эти соединения ингибируют SGLT2 в проксимальном отделе нефрона, блокируя реабсорбцию глюкозы и увеличивая, таким образом, глюкозурию
И-SGLT2 менее эффективны у пациентов со сниженной функцией почек (СКФ <45–60 мл/мин/1.73 м2)
НЯ: инфекции мочевыводящих путей, половые инфекции
Ингибиторы SGLT-2
FDA беспокоится, и-SGLT-2 могут приводить к развитию ДКА. При первых симптомах пациенты должны обратиться к врачу.
Рекомендации ADA/EASD использовать комбинацию метформина и и- ДПП-4 у пациентов, кто не достиг целевого HbA1c за 3 месяца монотерапии метформином.

Ранний гликемический контроль формирует
«Метаболическую память»
Некоторые данные свидетельствуют о том, что гипергликемия оставляет отпечаток
в органах-мишенях, способствуя будущему развитию осложнений
RAGE
ROS
OH
O2
Oxidative stress
Glucose
AGEs
Устойчиво измененная экспрессия генов
↑ воспалительные гены
↓ антиоксидантные гены
Nucleus
Осложнения сахарного диабета
Сердечно-сосудистые осложнения,
включая нефропатию, ретинопатию и нейропатию
AGE, конечный продукт гликирования; RAGE, receptor for AGE; ROS, reactive oxygen species
1. Ceriello A. Vascul Pharmacol. 2012; 57:133–138.
Появление «метаболической памяти» предполагает раннее интенсивное лечение гипергликемии,
направленное на нормализацию метаболического контроля, что может свести к минимуму долгосрочные осложнения СД2 типа

Двунаправленное патофизиологическое взаимодействие между почками и сердцем при СД 2 типа
1. Muralidaran Y, et al. J Diabetes Metab. 2015, 6:10. 2. Sattar N, et al. Diabetologia. 2016;59(7):1333-1339. 3. Wanner C, Am J Cardiol. 2017;120(1S):S59-S67. 4. Sattar N, et al. Circulation. 2018;138:7–9. 5. Mazidi M, et al. J Am Heart Assoc. 2017;6(6):e004007.
КРОВОТОК1,2
↑Увеличение объёма4
↑Вазоконстрикция2
↑Систолическое АД5
СЕРДЦЕ2
↑ Реабсорбция глюкозы / натрия
↑ Давление внутри клубочков
↑ Активность РААС4
ПОЧКА2
КАРДИОРЕНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ2,3
Диабетическая кардиомиопатия1
СН1
Диабетическая нефропатия 3
СД 2 ТИПА
↑ Преднагрузка / постнагрузка1
↑ Напряжение стенок сердца1
↓ Эффективность работы / сердечный выброс2

Эффекты, благодаря которым ингибиторы НГЛТ2 улучшают исходы течения СН
ЛЖ = левый желудочек; NHE1 = натрий-водородная обменная система типа 1 (sodium-hydrogen exchanger 1); АД = артериальное давление.
1. Heerspink HJL, et al. Kidney Int. 2018;94(1):26-39. 2. Tamargo J. Eur Cardiol. 2019;14(1):23-32. 3. Verma S, et al. Diabetes Care. 2016;39(12):e212-e213. 4. Verma S. Presented at: American Heart Association Scientific Sessions; Nov. 10-12, 2018; Chicago.
Улучшение функции сердца
Уменьшение проявлений сердечной недостаточности1,2

Потенциальные механизмы, благодаря которым ингибиторы НГЛТ2 улучшают состояние почек
рСКФ = расчетная скорость клубочковой фильтрации; Hb = гемоглобин (hemoglobin); РААС = ренин-ангиотензин-альдостероновая система.
1. Heerspink HJL, et al. Kidney Int. 2018;94(1):26-39. 2. Tamargo J. Eur Cardiol. 2019;14(1):23-32. 3. Shin SJ, et al. PLoS One. 2016;11:e0165703. 4. Sano M. J Cardiol. 2018;71(5):471-476.
Улучшение
функции почек2
Уменьшение давления в клубочках1
ИНГИБИРОВАНИЕ НГЛТ2
КЛИНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
Профилактика диабетической нефропатии1,2
Снижение нагрузки на почки и гипоксии1,2
Улучшение нейрогормональных параметров
Уменьшение выраженности воспаления / фиброза1,2
Стабилизация
рСКФ 2
↓ Артериальное давление1
↓Повреждение клубочков / канальцев1,2
↓Ишемическое повреждение почек1

Ингибиторы НГЛТ2 восстанавливают обратную связь между канальцами и клубочками, уменьшая клубочковую гипертензию
АПФ = ангиотензинпревращающий фермент; K+ = калий; ПП = плотное пятно; ПИК = проксимальный извитой каналец.
1. Heerspink HJL, et al. Kidney Int. 2018;94(1):26-39. 2. Thomas MC, et al. Diabetologia. 2018;61:2098–2107. 3. Wanner C, Am J Cardiol. 2017;120(1S):S59-S67.
4. Heerspink HJL, et al. J Am Soc Nephrol. 2017;28(1):368-375.
Глюкоза
ИНГИБИРОВАНИЕ иНГЛТ2
Уменьшение давления в клубочках
Вазоконстрикция приносящих артериол
Снижение клубочковой гиперфильтрации
иНГЛТ2 уменьшают реабсорбцию Na+ в проксимальных канальцах и усиливают его поступление в область плотного пятна1-3
↓
восстанавление обратной связи между канальцами и клубочками
↓
вазоконстрикция приносящих артериол и уменьшения давление / гиперфильтрации в клубочках 1-3

Ингибиторы НГЛТ2 уменьшают нагрузку на почки и почечную гипоксию у пациентов с СД типа 2 1,2
1. O’Neill J, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2015(3);309:F227-F234. 2. Dekkers CCJ, et al. Diabetes Obes Metab. 2018;20(8):1988-1993. 3. Heerspink HJL, et al. Kidney Int. 2018;94(1):26-39. 4. Tamargo J. Eur Cardiol. 2019;14(1):23-32.
ИНГИБИРОВАНИЕ НГЛТ2
Снижение нагрузки на почки и уменьшении гипоксии3,4
Снижение транспорта растворимых веществ
Снижение потребности в кислороде
иSGLT-2
иSGLT-2
Потребление кислорода
(мкмоль/мин)
Контроль
Диабет
Напряжение кислорода в корковом слое почки (мм. рт. ст.)
Контроль
Диабет
P<0,05
Реабсорбция растворимых веществ в проксимальных канальцах потребляет значительный объём энергии
иНГЛТ2 уменьшают реабсорбцию натрия и глюкозы ↓
снижение потребности в кислороде
↓
уменьшение повреждения проксимальных канальцев2

Благоприятные эффекты ингибиторов НГЛТ2
могут быть опосредованы снижением центральной гиперактивности симпатической нервной системы и интраренальной активации РААС
ХСН = хроническая сердечная недостаточность; РААС = ренин-ангиотензин-альдостероновая система; СД2 = сахарный диабет типа 2.
1. Sano M. J Cardiol. 2018;71(5):471-476. 2. Heerspink HJL, et al. Kidney Int. 2018;94(1):26-39. 3. Ansary TM, et al. Int J Mol Sci. 2019;20:629; doi:10.3390/ijms20030629. 4. Shin SJ, et al. PLoS One. 2016;11:e0165703.
Улучшение нейро-гормональных параметров
Снижение интраренальной активности РААС2
Снижение активности симпатической нервной системы3
ИНГИБИРОВАНИЕ SGLT-2
В моделях сахарного диабета на животных терапия дапаглифлозином привела к значительному снижению содержания ангиотензина II и ангиотензиногена в моче4

Ингибиторы НГЛТ2 улучшают гемодинамику у пациентов с сахарным диабетом типа 2, что способствует профилактике кардиоренальных осложнений
1. Sattar N et al. Diabetologia. 2016;59(7):1333-1339. 2. Verma S et al. JAMA Cardiol. 2017;2(9):939-940. 3. Scheen RJ. Circ Res. 2018;122:1439-1459.
4. Shin SJ, et al. PLoS One. 2016;11:e0165703. 5. Tamargo J. Eur Cardiol. 2019;14(1):23-32.
↓ Сердечно-сосудистые исходы
↓ Госпитализации по поводу СН
Стабилизация рСКФ
↓ Альбуминурия
УЛУЧШЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИСХОДОВ3,5
КРОВОТОК1,2
↓ Объём плазмы
↓ Ригидность артериальных стенок
↓ Систолическое АД
↑ Гематокрит
СЕРДЦЕ2
↓ Реабсорбция глюкозы / натрия1
↓ Давление внутри клубочков2
↓ Интраренальная активность РААС4
Гиперфильтрация2
↓ Воспаление / гипоксия3
↓ Преднагрузка / постнагрузка
↓ Напряжение стенок сердца
↑ Эффективность работы /
сердечный выброс
ПОЧКА
КАРДИОРЕНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ2,3
↑ Функция сердца
↑ Функция почек
Глюкозурия 2
Диурез 3
Натрийурез 2,3
ИНГИБИРОВАНИЕ НГЛТ2

Hb1AC - гликированный гемоглобин
Сахарный диабет. 2018;21(3):144-159 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ, СМЕРТНОСТЬ, ПАРАМЕТРЫ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА И СТРУКТУРА САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ
ТЕРАПИИ ПО ДАННЫМ ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА САХАРНОГО ДИАБЕТА, СТАТУС 2017 Г. И.И. Дедов, М.В. Шестакова, О.К. Викулова*, А.В. Железнякова, М.А. Исаков
В России только половина пациентов
достигает HBA1C<7%
38,00%
39,10%
46,80%
51,70%
52,20%
35,10%
34,20%
31,40%
29,20%
29,00%
11,80%
10,20%
9,90%
10,00%
8,80%
8,80%
менее 7,0
7,0 - 7,9
8,0 - 8,92
9,0 и более

От постановки диагноза до назначения 2-ой линии терапии в среднем проходит более 4х лет
Khunti К etal. Diabetes 2017;66 Suppl.l:A447
Время от постановки диагноза до назначения второй линии терапии

ПССП – пероральные сахароснижающие препараты, СД– сахарный диабет, Hb1Ac – гликированный гемоглобин
1. Paul S. et al. Diabetologia. 2013; 56(Suppl1):S534. 2. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008; 359:1577–1589.
Задержка в интенсификации терапии на 6 месяцев увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД2 типа1,2
ССЗ
Увеличенный риск в группе задержки
интенсификации терапии
5 лет
Немедленная интенсификация 2 ПССП / ПССП + Инсулин
6-месячная задержка интенсификации терапии
+ 2 ПССП / ПССП + Инсулин
20% 26%
Отсрочка терапии приводит к:1
Значимо повышенному риску ИМ (ОР 1,26 ДИ 1,13 - 1,40; p<0,01)
Значимо повышенному риску СС событий (ОР 1,20, 95% ДИ 1,13 - 1,28; p<0,01)
HbA1c
>7% через
12 мес
Диагноз СД 2 n=110,543
ИМ
Британская клиническая практика (база данных CPRD)1

Чем мы лечим пациентов с СД2 типа?
СД – сахарный диабет, МЕТ – метформин, иДПП4 – ингибитор дипептидилпептидазы 4 типа, iSGLT-2 –ингибиторы натрий глюкозного транспортера 2 типа, аГПП1 – агонисты глюкагонподобного пептида, СМ-сульфонилмочевина
Сахарный диабет. 2018;21(3):144-159 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ, СМЕРТНОСТЬ, ПАРАМЕТРЫ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА И СТРУКТУРА
САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПО ДАННЫМ ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА САХАРНОГО ДИАБЕТА, СТАТУС 2017 Г. И.И. Дедов, М.В. Шестакова, О.К. Викулова*, А.В. Железнякова, М.А. Исаков
46,8%
25,6%

Какие пероральные сахароснижающие препараты рекомендованы пациентам с СД2 типа и факторами СС-риска?
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск. – М.: УП ПРИНТ; 2019.

АЛГОРИТМЫ 2019 ВЫДЕЛЯЮТ ИНГЛТ-2 В ПРИОРИТЕТНУЮ ЛИНИЮ ТЕРАПИИ
У ПАЦИЕНТОВ СД2 ТИПА С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА, ССЗ, СН И ХБП
Если уровень гликированного гемоглобина выше целевого более, чем на 1%, рациональным является старт терапии с комбинации препаратов
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, Шестаковой М.В., Майорова А.Ю. 9-й выпуск.-М.: УП ПРИНТ, 2019

Рациональные комбинации
сахароснижающих средств
Метформин + ингибитор SGLT-2
Метформин + иДДП-4
Метформин + аГПП-1
Метформин + базальный инсулин
Метформин + производные сульфонилмочевины

Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов
МЕТ
СМ
ТЗД
иДПП-4
БАЗАЛЬНЫЙ
ИНСУЛИН
аГПП-1
иSGLT-2

Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа

Показания:
У лиц с впервые выявленным СД2 - при уровне HbA1c > 9% и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации
У лиц с анамнезом СД 2- при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на комбинированной терапии максимально переносимыми дозами других сахароснижающих препаратов

При наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов
При кетоацидозе
При неодходимости операционного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углевдного обмена ( возможен временный перевод на инсулинотерапию)

Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию необходимо:
Обучить пациента методам самоконтроля
Предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения, профилактики
Пересмотреть принципы диетотерапии

Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии:

Самоконтроль гликемии
больных СД 2 типа