Первичная надпочечниковая недостаточность

Первичная надпочечниковая недостаточность:
тяжелое жизнеугрожающее заболевание, характеризующееся неспособностью коры надпочечников произвести достаточное количество ГК, МК и андрогенов. 1-НН впервые описана Томасом Аддисоном и поэтому называется Болезнью Аддисона.

Строение коры надпочечников

Этиология
Аутоиммунные (более 90 %). Специфическими иммунологическими маркерами аутоиммунной деструкции коры надпочечников являются АТ к ферменту надпочечникового стероидогенеза 21-гидроксилазе (P450c21).
инфекционные заболевания (например, туберкулез),
различные наследственные патологии, которые в большинстве случаев диагностируют в детском возрасте,
тотальная адреналэктомия,
метастатическое поражение и лимфома надпочечников

Патогенез 1-НН

Классификация заболевания
По течению различают хроническую и острую 1-НН .
По причине различают наследственную и приобретенную 1-НН.
В зависимости от степени адекватности заместительной терапии, различают медикаментозную компенсацию, субкомпенсацию и декомпенсацию (АК) 1-НН

Клинические проявления

Диагностика заболевания
Основополагающими для установления диагноза НН являются результаты лабораторного обследования
Жалобы и анамнез
Физикальное обследование
Лабораторные диагностические исследования

Лабораторная диагностика
На первом этапе обследования рекомендуется проанализировать следующие лабораторные показатели:
1. Уровень кортизола в сыворотке (в 8.00)
2. Уровень АКТГ в плазме крови (в 8.00)
3. Глюкоза в сыворотке крови
4. Уровень калия в сыворотке крови
5. Уровень натрия в сыворотке крови
6. Ренин в плазме крови (активность ренина плазмы)
Рекомендовано первым диагностическим шагом определить уровень базального кортизола и АКТГ в крови.

Оценка уровня базального кортизола
Если пациент получает терапию глюкокортикоидами, то исследование уровня базального кортизола и АКТГ не достоверно.
В таком случае переходят в II этапу диагностики с помощью стимуляционных проб.
При уровне АКТГ менее 150 пг/мл и уровне кортизола менее 500 нмоль/л, требуется дополнительный стимуляционный тест с синактеном
Алгоритм проведения пробы с АКТГ короткого действия:
Исходно берется кровь для определения кортизола, после чего в/в вводится 250 мкг тетракозактида (синтетический аналог АКТГ) в 5 мл физиологического раствора, продолжительность инфузии составляет 2 мин. Затем через 30 и 60 мин берут кровь для повторного определения кортизола.
В норме уровень кортизола на стимуляции превышает 500 нмоль/л.
При первичной надпочечниковой недостаточности реакция на стимуляцию отсутствует или снижена, подъем кортизола меньше 500 нмоль/л [BI]

Лечение
Заместительная терапия ГК
Всем пациентам с НН рекомендуется терапия ГК

Заместительная терапия МК
Всем пациентам с 1-НН рекомендуется минералокортикоидная терапия – флудрокортизон (стартовая суточная доза 50-100 мкг), потребление соли не ограничивать
Рекомендуется уменьшить дозу флудрокортизона у пациентов с 1-НН и артериальной гипертензией, так как повышение АД может свидетельствовать о передозировке препаратом.

Лечение во время беременности
Для всех беременных с 1-НН рекомендуется рассмотреть вопрос о повышении дозы гидрокортизона , особенно в третьем триместре
Во время нормальной беременности уровень кортизола постепенно повышается (в 2-3 раза) начиная с первого триместра вследствие повышения уровня КСГ
При беременности пациенткам с 1-НН для заместительной терапии глюкокортикоидной недостаточности рекомендуется назначение гидрокортизона.
назначение дексаметазона не рекомендуется, так как он не инактивируется плацентарной 11 бета-гидроксистероиддегидрогеназой 2 типа и может поступать через плаценту к плоду
В родах пациенткам с 1-НН рекомендуется назначение стрессовой дозы гидрокортизона как при хирургических вмешательствах

Для лечения острого адреналового криза рекомендовано:
Введение гидрокортизона 25 – 50 мг в/м (самостоятельно, до госпитализации)
Введение гидрокортизона 100 мг/м(2) - болюс
Инфузии NaCl 0,9% + глюкоза 5-10% 450-500 мл/м(2) – 1 час, затем 2-3 л/м(2)/сут
Инфузионная терапия с гидрокортизоном 100 - 200 мг/м2/сут, в/в капельно – 1-2 сутки
Контроль уровня калия, натрия, глюкозы, АД, ЧСС – каждые 2 часа
Нормализация состояния, калия, натрия
oпереход на в/м введение гидрокортизона с постепенным снижением и переходом на пероральные препараты
Назначение кортинеффа при дозе гидрокортизона <50 мг/сут