ЦСЖ в норме и патологии - Ахундова Т.Г

Краткое описание
ЦСЖ – ультрафильтрат плазмы крови
Вырабатывается сосудистыми сплетениями желудочков (в особенности боковых)
Функции: гидромеханическая протекция, поддержание гомеостаза и постоянства внутричерепного давления, поддержание водно-электролитного гомеостаза, участие в обменных процессах между кровью и мозгом

Основные показатели ЦСЖ

Исследование и интерпретация

Давление
Исследование: измерение давления вытекающей жидкости манометром (или на глаз). В норме в минуту вытекает 50-60 капель ликвора
Повышение давления: опухоли, нейроинфекции, отек мозга, кровоизлияния в мозг, тромбоз венозного синуса
Понижение давления: назальная ликворея, разрыв твердой мозговой оболочки, полный субарахноидальный блок при опухолях, переломы позвонков, грыжа диска, после предшествующих люмбальных пункций

Цвет
Исследование: сравнение с пробиркой дистиллированной воды, белой бумагой
Красный – эритроцитархия
Ксантохромия - желтая или желто-коричневая окраска ликвора.
Ложная ксантохромия – липохромы, пенициллин
Зеленый – выраженная билирубинархия, примесь гноя

С.Г. Марданлы, Ю.В. Первушин, В.Н. Иванова «Спинномозговая жидкость, лабораторные методы исследования и их клинико-диагностическое значение» 2011 г.

Ксантохромия
Цвет: желтый, желтовато-коричневый
Пигменты: оксигемоглобин, метгемоглобин, билирубин
Причины: инкапсулированные гематомы и геморрагии
Ложная ксантохромия: макроскопически – желтый ликвор, реакция на билирубин «-»

Прозрачность
Определение: сравнение с пробиркой дистиллированной воды
Мутность:
Лейкоциты >200х10^6/л
Эритроциты >400х10^6/л
Общий белок >3г/л
Большое содержание микроорганизмов

Прозрачность
Фибриноген: легкая опалесценция либо образование пленки, мешочка
Причины:
Туберкулезный менингит
Серозные менингиты
Опухоли ЦНС
Мозговое кровоизлияние
Компрессия и др.

Плотность
Повышение плотности: травмы головного мозга, менингиты (до 1,012–1,015 г/мл), уремия и др.
Понижение плотности: состояния, сопровождающиеся гиперпродукцией ликвора (обструктивный процесс в желудочках либо в субарахноидальном пространстве, реже — истинная гиперпродукция ликвора при папилломе ворсинчатого сплетения)
Лабораторное исследование
цереброспинальной жидкости
доц. Ходюкова А.Б., доц. Дальнова Т.С., доц. Василиу-Светлицкая С.Г.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Протеинархия
Гипопротеинархия: снижение уровня белка в люмбальном ликворе ниже 0,22 г/л, гидроцефальный ликвор. Наблюдается при гипертиреозе, повышение ВЧД, ускоренной продукции ЦСЖ
Повышение белка: нарушения гемодинамики, воспалительные процессы, опухоли мозга, перенесенные операции на ЦНС, субарахноидальные кровоизлияния
Для более точной диагностики патологических состояний имеет ценность определение белковых фракций

Исследование белковых фракций ликвора
В норме белковые фракции ликвора имеют следующее соотношение (%):
– преальбумины – 5,2±2,7 (1,8–11);
– альбумин – 62,7±10,5 (40–70);
– α1-глобулины – 3,6±2,5 (2,5–8,5);
– α2-глобулины – 5,0±2,3 (5–12);
– β1-глобулины – 8,8±2,6 (7–13);
– β2-глобулины – 6,1±3,2 (3–7);
– γ-глобулины – 8,6±4,6 (8–14)
Качественные методы (глобулиновые реакции):
– Унифицированный метод определения глобулинов высаливанием (реакция Нонне—Апельта)
– Унифицированный метод определения глобулинов осаждением карболовой кислотой (реакция Панди)

Реакция Панди
Реакция основана на осаждении глобулинов насыщенным раствором карболовой кислоты
На часовое стекло, помещенное на черную бумагу, наливают 1 мл реактива и по краю наслаивают 1–2 капли ликвора. В случае положительного результата в месте соприкосновения реактива с СМЖ образуется молочно-белое облачко, переходящее в муть.
значительное помутнение 4 (++++)
умеренное 3 (+++)
заметная опалесценция 2 (++)
слабая опалесценция 1 (+)

Гликоархия
Гипогликоархия: бактериальные или гнойные менингиты (+грибковые, амебные), серозные менингиты, паразитарные поражения ГМ, первичные и метастатические опухоли оболочек мозга, САК (первые 24 ч)
Гипергликоархия: травмы мозга, некоторые виды менингоэнцефалита, ишемические нарушения мозгового кровообращения

Лактат и пируват
1,1–2,8 и 0,065–0,150 ммоль/л соответственно
отношение лактат:пируват в ликворе обычно 20:1.
Повышение концентрации лактата и увеличение показателя лактат/пируват является признаком, который используется для дифференциальной диагностики бактериальных менингитов от вирусных
Увеличение
концентрации лактата и пирувата в цереброспинальной жидкости отмечается при карциноматозе оболочек мозга, после эпилептических припадков, при тяжелых травмах, тяжелых формах старческой деменции.

Цитоз
Нормальный ликвор – не более 5-6 клеток на 10^6/л (в основном лимфоциты)
Незначительный плеоцитоз: сифилис, специфический менингит, арахноидит, энцефалит, эпилепсия, опухоли, травма позвоночника и ГМ
Массивный плеоцитоз: острые гнойные менингиты, абсцессы
Лабораторное исследование
цереброспинальной жидкости
доц. Ходюкова А.Б., доц. Дальнова Т.С., доц. Василиу-Светлицкая С.Г.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Нейтрофилы
Типично для воспалительной реакции в ЦНС
Неизмененные нейтрофилы – острый воспалительный процесс
Измененные (лизис ядра, распад клеток, наличие голых ядер) – затухание воспалительного процесса
Число нейтрофилов также возрастает после кровоизлияний в мозг, при метастазах опухолей

Лимфоциты
В норме встречаются в небольшом количестве
Нерезкое увеличение: опухоли ЦНС, РС, саркоидоз мозговых оболочек
Значительный и резкий лимфоцитарный плеоцитоз: хронические воспалительные процессы в оболочках (туберкулезный, сифилитический, серозный менингит, цистицеркозный арахноидит и др.), паразитарные заболевания, послеоперационный период. Период выздоровления при гнойных менингитах

Эозинофилы
САК, токсические реактивные, туберкулезные и сифилитические менингиты, опухоли мозга, микотическая инфекция, вакцинация против бешенства, аллергические реакции, цистицеркоз

Плазматические клетки
Длительно текущие воспалительные процессы в ГМ и оболочках (энцефалит, туберкулезный менингит, цистицеркозный арахноидит), в послеоперационном периоде при вялотекущем заживлении раны

Другие клетки
Гистиоциты
В нормальной ЦСЖ редко в единичных экземплярах
В большом количестве могут быть после операционного вмешательства на ЦНС, при длительно текущих воспалительных процессах в оболочках (туберкулезный менингит, цистицеркоз),
Макрофаги
После кровотечения, воспалительные процессы, туберкулезный и грибковый менингит, реакция на инородные вещества, липиды и эритроциты в ЦСЖ
Зернистые шары: мозговые кисты, распад ткани мозга, опухоли

Ликворологические синдромы
Клеточно-белковая диссоциация
Значительный цитоз
Нормальное или умеренно повышенное содержание белка
Повышение давления ликвора
Помутнение ликвора
Характерно для заболеваний с воспалительным поражением мозговых оболочек
Белково-клеточная диссоциация
Неизменный или незначительно увеличенный цитоз
Повышенное содержание белка, положительные белковые реакции
Нередко ксантохромная окраска ликвора
Характерно для опухолей, арахноидитов и других заболеваний, при которых создаются условия для венозного застоя в мозге и оболочках

Заболевания и патологические состояния

Менингиты
Неврология : национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. (Серия "Национальные руководства"). С.751

Выявление возбудителей менингитов
Центрифугирование прозрачной жидкости, мазок из осадка; мутную жидкость не центрифугируют, окраска по Граму
Посев на соответствующие питательные среды
Определение бактериальных антигенов путем реакции латекс-агглютинации
ПЦР-диагностика
Обнаружение микобактерий туберкулеза: исследование препаратов, окрашенных по Циль-Нильсену, люминесцентная микроскопия, ИФА-диагностика: определение в ЦСЖ противотуберкулезных антител, метод биологической пробы – заражение диагностическим материалом морских свинок

Менингит: многоликий убийца (biomolecula.ru)
Вторичный туберкулез легких. Формы вторичного туберкулеза - рецидив заболевания. (no-tuberculosis.ru)

Энцефалиты
Энцефалит у детей и взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2016 > MedElement

Энцефалиты
Энцефалит у детей и взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2016 > MedElement

Нейросифилис
Острый сифилитический менингит: лимфоцитарный плеоцитоз (100–1000 клеток/1 мкл), умеренное увеличение содержания белка и в половине случаев снижение концентрации глюкозы
Цереброваскулярный (менинговаскулярный) сифилис: лимфоцитарный плеоцитоз до 100 клеток в 1 мкл, умеренное повышение белка, увеличение гамма-глобулинов
Treponema pallidum / Syphilis - Microbiology - Medbullets Step 1

Нарушения мозгового кровообращения
Геморрагический инсульт: ликвор красный во всех пробирках, после центрифугирования прозрачный, ксантохромия появляется в 1–2-е сут, плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов, появлением макрофагов, при микроскопии — большое количество свежих (неизмененных) эритроцитов (в 1-е сут процесса), белок повышен, глюкоза в норме.
Ишемический инсульт: у большинства пациентов ликвор бесцветный, прозрачный, ксантохромия отсутствует, нормоцитоз или небольшой лимфоцитоз, белок в норме, глюкоза в норме
Субарахноидальное кровоизлияние: эритроциты >100 000, повышение уровня лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов; повышение белка, глюкоза в норме либо снижена

Черепно-мозговая травма
Давление: повышено или понижено
Альбумин/глобулиновый коэффициент повышается за счет альбумина, повышение плотности ликвора
Глюкоза: умеренное повышение при закрытой ЧМТ (3,9-4,5 ммоль/л), повышение – возможное осложнение (гнойный менингит)
Увеличение концентрации лактата в ликворе при закрытой ЧМТ свидетельствует о нарушении процессов тканевого дыхания и развитии метаболического ацидоза. Концентрация лактата имеет положительную корреляционную связь с тяжестью травмы и является важным прогностическим показателем

Рассеянный склероз
Цитоз – у 50% пациентов нормальный, только у 1% число клеток более 35 в мкл
Белок нормальный либо умеренно повышен
Олигоклональные антитела
Lekcija._Demielinizirujushchie_zaboelvanija._Neirospid._compressed.pdf (rsmu.ru)

Синдром Гийена-Барре
Нормальное давление
Цвет прозрачный
Повышение содержания белка
Повышение фракции альбумина
Отсутствие сопутствующего нарастания цитоза
Guillain-barré syndrome - Nerve Damage - Синдром Гийена — Барре — Википедия (wikipedia.org)

Опухоли ЦНС
Давление: обычно повышено/понижено при полном субарахноидальном блоке
Цитоз: незначительный (за счет лимфоцитов), при метастазах возрастает количество нейтрофилов, могут появляться зернистые шары, эозинофилы
Кристаллы гематоидина, холестерина, билирубина – при распале опухоли в содержимом кисты
Повышение белка, альбумин/глобулиновый коэффициент может оставаться в норме, но при этом меняется соотношение белковых фракций глобулинов. При доброкачественных опухолях увеличение альфа-глобулинов, при злокачественных – уменьшение альфа- и увеличение бета- и гамма-глобулинов
Выраженная гипогликоархия
Повышение хлоридов
Обнаружение атипичных клеток

Список использованной литературы
Клинико-лабораторное исследование цереброспинальной жидкости : учебно-методическое пособие / Т. А. Рогачёва [и др.]. – Минск : БГМУ, 2018. – 23 с
Лабораторное исследование цереброспинальной жидкости доц. Ходюкова А.Б., доц. Дальнова Т.С., доц. Василиу-Светлицкая С.Г. Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
https://ppt-online.org/133728
https://www.sechenov.ru/pressroom/publications/gidrotsefaliya1/
Марданлы С.Г., Первушин Ю.В., Иванова В.Н. Спинномозговая жидкость, лабораторные методы исследования и их клинико-диагностическое значение: учебное пособие для специалистов по клинической лабораторной диагностике / С.Г. Марданлы, Ю.В. Первушин, В.Н. Иванова. — Электрогорск: ЗАО «ЭКОлаб», 2011. — 72 c.
Ликвородиагностика нейросифилиса: пособие для врачей / Н. В. Кунгуров, Н. К. Левчик, М. В. Пономарева, Н. В. Зильберберг, В. И. Сурганова, Н. А. Герасимова; ГБУ СО «УрНИИДВиИ». - Екатеринбург : СВ-96, 2018. - 28 с