Угрожающие нарушения сердечного ритма и проводимости

Упрощенная классификация нарушений ритма и проводимости(1).
I. Аритмии обусловленные нарушением автоматизма синусового узла:
1.Синусовая тахикардия
2.Синусовая брадикардия
3.Синусовая аритмия
4.Синдром слабости синусового узла

Упрощенная классификация нарушений ритма и проводимости.
II. Эктопические ритмы:
а/ Предсердная экстрасистолия
б/ Атриовентрикулярная экстрасистолия
в/ Желудочковая экстрасистолия

Упрощенная классификация нарушений ритма и проводимости.
III. Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия:
а/ предсердная форма
б/ из атриовентрикулярного соединения
в/ желудочковая форма

Упрощенная классификация нарушений ритма и проводимости (2).
IV. Фибрилляция и трепетание:
1. Фибрилляция предсердий.
2.Трепетание предсердий
3.Трепетание и мерцание /фибрилляция/ желудочков

V. Нарушение функции проводимости
1. Атриовентрикулярная блокада /I,II,III степени/
2.Внутрижелудочковые блокады /блокады ветвей ножек пучка Гиса/:
а/одной ветви
б/двух ветвей
в/трех ветвей
3.Асистолия желудочков
VI.Синдромы преждевременного возбуждения желудочков
а/синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта /WPW/
б/синдром укорочения РQ
Упрощенная классификация нарушений ритма и проводимости (2).

Отрицательные последствия аритмий.
Нарушения центральной гемодинамики ( с нарушением коронарного, церебрального, почечного кровотока) за счет:
Укорочения и/или удлинения диастолы (тахи-, брадикардия)
Отсутствия систолы предсердий (мерцательная аритмия)
Аритмичности в работе желудочков (частая экстрасистолия, мерцание – трепетание предсердий)

Отрицательные последствия аритмий.
2. Повышение риска развития внезапной смерти :
жизнеугрожающие желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма,
Блокады высоких степеней.
3. Повышение риска тромбоэмболий.
4. Развитие серьезных психо-вегетативных нарушений

Этиология нарушений ритма и проводимости сердца(1)
ИБС
Артериальная гипертония
Пороки сердца
Миокардиты
Кардиомиопатия
Генетически обусловленные нарушения

Этиология нарушений ритма и проводимости сердца(2)
II. Экстракардиальные влияния на сердце:
нарушения нервно-рефлекторной, нарушения гуморальной регуляции,
эндокринные расстройства (тиреотоксикоз, феохромоцитома)
нарушения электролитного обмена (гипокалиемия, гипомагнезиемия),
нарушение кислотно-щелочного равновесия (ацидоз, алкалоз)

Этиология нарушений ритма и проводимости сердца(3)
III. Физические и химические воздействия, вызывающие нарушение регуляции сердечной деятельности:
- Аритмогенное действие лекарств
- Гипоксия
- Гипо- и гипертермия
- Механические воздействия /травмы, вибрация/
- Ионизирующие излучения, СВЧ-, КВЧ-поле
- Повышенная чувствительность к кофеину, никотину, алкоголю и т.д.

Основные механизмы аритмий.
Повторный вход (циркуляция) возбуждения (reentry):
Macroreentry
Microreentry
2. Триггерная активность:
Ранние постдеполяризации
Поздние постдеполяризации
3. Аномально повышенный автоматизм.

УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОВТОРНОГО ВХОДА ВОЗБУЖДЕНИЯ:
Наличие двух путей проведения с общим началом и концом.
Односторонняя блокада импульса в одном из путей.
Замедление скорости проведения импульса.

Механизмы усиления нормального автоматизма.
Укорочение 4 фазы потенциала действия.
Снижение максимального диастолического потенциала.
Понижение порогового потенциала (ПП)

Триггерная активность.
Ранняя постдеполяризация.
Замедление реполяризации и увеличение продолжительности потенциала действия.

ТРИГГЕРНАЯ АКТИВНОСТЬ.
Перегрузка кардиомио-цита ионами Са ++
Поздняя постдеполяризация

При клинической оценке аритмии следует ответить на вопросы:
Какова причина аритмии?
В какой степени аритмия является «ответственной» за общую клиническую картину?
Имеет ли аритмия жизнеугрожающий характер?
Не является ли данная аритмия предвестником другого, более грозного нарушения ритма?

Особенности диагностического поиска при нарушениях ритма сердца.
I этап.
Субъективные ощущения (жалобы),обстоятельства возникновения аритмии, провоцирующие факторы.
Наследственная отягощенность по аритмиям, случаи внезапной смерти в семье.
Социально-бытовые факторы, включая привычные интоксикации, условия труда и быта.
Наличие или отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой системы и других органов и систем.
Особенности течения аритмии :давность возникновения, динамика течения, проводившаяся терапия и ее эффективность.

Особенности диагностического поиска при нарушениях ритма сердца II этап.
1. Выявление нарушения сердечного ритма и его способности; в случае исследования в момент приступа аритмии-запись ЭКГ и попытка купировать его рефлекторными пробами(по показаниям).
2. Исследование сердечно-сосудистой системы ,и других органов ,и систем с целью выявления возможного генеза аритмии и\или ее воздействия на их состояние.

Особенности диагностического поиска при нарушениях ритма сердца III этап(1)
1. Электрокардиографическая диагностика :
Стандартная ЭКГ
Суточное мониторирование по Холтеру
Проба с физической нагрузкой
2. Исследование вариабельности сердечного ритма.
3. Электрофизиологическое исследование(чреспищеводное, внутрисердечное).

Особенности диагностического поиска при нарушениях ритма сердца III этап(2)
4. Обязательные лабораторно-инструментальные методы:
Определение признаков воспалительного процесса
Определение липидов крови
Определение уровня Т4,ТТГ
Эхокардиография
Рентгенография органов грудной клетки
5. Дополнительные методы исследования:
Чреспищеводная Эхокардиография
Магнитно-резонансная томография(МРТ)сердца
Радионуклидное исследование сердца
УЗИ,сцинтиграфия щитовидной железы
Исследование генетических маркеров аритмий

Методы лечения аритмий
Этиотропная терапия
Рефлекторные методы
Медикаментозная терапия
Электрические методы терапии:
А)Стимуляция сердца
Б)кардиоверсия
Хирургические методы лечения:
А)абляция участков миокарда
Б)имплантация антиаритмических устройств(стимуляторов, кардиовертеров-дефибриляторов)

Классификация антиаритмических препаратов по Е.Vaughan-Williams:

экстрасистолия

Предсердная экстрасистолия
I.ПРЕДСЕРДНЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ
* Внеочередной несинусовый зубец Р, за которым следует нормальный или аберрантный комплекс QRS
* Интервал PQ от 0,09 до 0,20 с
* Неполная компенсаторная пауза /интервал между пред- и постэкстрасистолическими зубцами Р меньше удвоенного интервала РР/
* При блокированной предсердной экстрасистоле комплекс QRS отсутствует

Предсердная экстрасистолия

Предсердная экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия
* Появление внеочередного уширенного />0,12 с/ и
деформированного комплекса QRS
* Сегмент ST и зубец Т дискордантны комплексу QRS
* В экстрасистолическом комплексе
зубец Р отсутствует
* Полная компенсаторная пауза
* При экстрасистолах из правого желудочка комплекс
QRS деформирован по типу блокады левой ножки пучка Гиса; при экстрасистолах из левого желудочка - по типу блокады правой ножки пучка Гиса

Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия

а)предсердная, б)желудочковая

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ
1.Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы - менее 30 в час; до 5 в 1 минуту;
2.Частые одиночные мономорфные экстрасистолы - более 30 в час; свыше 6 в 1 минуту;
3.Политопные полиморфные желудочковые
экстрасистолы;
4.”Повторные” формы желудочковых экстрасистол:
А. Парные экстрасистолы /”куплеты”/;
Б. Групповые /”залпы/ по 3 и более в ряд желудочковых экстрасистол/;
5.Ранние желудочковые экстрасистолы типа “R на Т”

Экстрасистолы 3-5-й градаций следует рассматривать как угрожающие в отношении развития желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

Групповые парные куплеты

Одним из важных методов диагностики желудочковой экстрасистолии и других нарушений ритма является холтеровское /суточное/ мониторирование, которое позволяет не только диагностировать те или иные нарушения ритма, но и определеить их истинную частоту за весь период мониторирования в целом и в определенное время суток, а также связать их с физической нагрузкой или другими факторами. При отсутствии возможности провести суточное мониторирование, в качестве скрининга используют анализ обычной ЭКГ в течение 3 минут. Если за это время регистрируется более 2-х желудочковых экстрасистол, то при проведении мониторирования обычно отмечают частые экстрасистолы.

Поскольку при предсердных и желудочковых экстрасистолах подходы к ведению и лечению больных отличаются, очень важно правильно вовремя их отдифференцировать друг от друга.

Клиническое значение экстрасистолии.
Неприятные субъективные ощущения
Нарушения гемодинамики (небольшие)
Отрицательное прогностическое значение

Показания к лечению экстрасистолии.
Плохая субъективная переносимость
Высокая прогностическая значимость (при наличии органического поражения сердца):
Более 10 экстрасистол в час
Частая
ранняя
политопная
групповая экстрасистолия

Методы подбора антиаритмической терапии при экстрасистолии
Эмпирический
Пробное лечение с контролем в условиях ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ

Принципы назначения антиаритмических препаратов при наджелудочковой экстрасистолии.
Класс II: пропранолол, атенолол, метопролол
Или
Класс IV: верапамил, дилтиазем
Класс III: соталол,
Класс IC : аллапинин, пропафенон, этацизин
Класс IA: хинидин, дизопирамид
Амиодарон

Принципы назначения антиаритмических препаратов при желудочковой экстрасистолии.
Класс III: соталол
Класс IC: аллапинин, пропафенон, этацизин
Класс IA: дизопирамид
Амиодарон
Класс IB: лидокаин -в острых ситуациях в/в
дифенин - при дигиталисной экстрасистолии или при непереносимости других препаратов

При неэффективности медикаментозной терапии проводится абляция эктопических очагов в миокарде

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия
наджелудочковые
желудочковые
Синоатриальная
Предсердная
АВ- узловая
Атрио-вентикулярная
(при WPW - синдроме)
Мономорфная
Полиморфная

Предсердная пароксизмальная тахикардия
Основные признаки:
Отличный от синусового зубец P перед каждым комплексом QRS
QRS не отличается от синусового
ЧСС 160-240/мин., ритм правильный
При развитии АВ блокады видны зубцы Р с изолинией между ними (тахикардия не прекращается)

Предсердная пароксизмальная тахикардия

Отличие от предсердной тахикардии: зубец Р отрицательный или накладывается на желудочковой комплекс
Пароксизмальная АВ тахикардия

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Основные признаки пароксизмальной желудочковой тахикардии :
ЧСС 100-190/мин., ЭОС резко отклонена
Зубец Р не связан с комплексом QRS или отсутствует
QRS расширен (обычно больше 0,16с.) и деформирован
Комплекс QRS имеет дискордантную морфологию в V1 (R) и в V6 (QS)
Характерны сливные комплексы .

Клинические признаки пароксизмальной тахикардии
Приступообразное сердцебиение с внезапным началом и окончанием
Число сердечных сокращений, как правило, более 150 в минуту
Частая сопровождающая приступ вегетативная симптоматика (как правило, при НЖПТ)
Нарушение гемодинамики, вплоть до аритмогенного шока (чаще при ЖТ)
Возможное купирование с помощью рефлекторных проб (при НЖПТ)

Принципы лечения пароксизмальной тахикардии.
Купирование приступа
Профилактическая терапия
Хирургическое лечение:
абляция дополнительных путей проведения или эктопических очагов в миокарде
имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Рефлекторные методы купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.
Проба Вальсальвы (5-10секунд)
Массаж каротидного синуса (5-10секунд)
проба Чермака-Геринга
Рефлекс «Ныряющей собаки» (10-30секунд)
Рвотный рефлекс
Надувание воздушного шарика

Купирование наджелудочковой тахикардии.
АТФ, аденозин 10-20 мг
(1,0-2,0 р-ра в/в без разведения в течение 5-10 секунд)
Отсутствие эффекта в течение 2-3 минут
Повторить введение АТФ 5-10 мг
Отсутствие эффекта
Изоптин 10 мг (в/в струйно без разведения со скоростью 1мг в минуту)
Отсутствие эффекта
Повторить введение изоптина
Отсутствие эффекта
Препараты второй очереди:
Новокаиномид 1,0 в/в струйно или капельно
Амиодарон 300мг в/в струйно или капельно

Купирование наджелудочковой тахикардии.
при отсутствии эффекта от введения препаратов первой и второй очереди
ЭИТ
Особые показания:
Острая левожелудоч-ковая недостаточность
Аритмогенный шок
Острая коронарная недостаточность
ЧПЭСС
Особые показания:
Нарушения гемодинамики
Непереносимость или неэффективность антиаритмических препаратов

Схема купирования приступа желудочковой тахикардии
желудочковая тахикардия
С нарушениями гемодинамики
Кардиоверсия
При отсутствии эффекта- кардиостимуляция
Без нарушений гемодинамики
Лидокаин
80-100 мг в/в быстро повторять через 10 минут по 50 мг до достижения суммарной дозы 200-250 мг
При отсутствии эффекта- новокаиномид 1000-1500 мг в/в капельно (50 мг/мин.) или амиодарон 300мг/20минут
При отсутствии эффекта- кардиоверсия
При отсутствии эффекта- кардиостимуляция