Узловатая эритема

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Узловатая эритема — довольно редкий синдром. Он может встречаться в любом возрасте, но обычно наблюдается у молодых людей. Распространенность заболевания различна и прежде всего зависит от выраженности предрасполагающих факторов.
К важным эпидемиологическим факторам относятся изменения времени года, от которых зависит распространение стрептококковых инфекций, географическое положение. В последние десятилетия, в связи с ранним и эффективным лечением стрептококковых и микобактериальных инфекций, частота случаев узловатой эритемы, связанных с этими заболеваниями, существенно снизилась.
Предрасполагающими факторами являются застойные явления в конечностях, длительное воздействие холода, эндокринные нарушения, гиповитаминоз С и Р. Заболевание чаще развивается весной и осенью.

ПРИЧИНЫ
*Наиболее распространенные причины узловатой эритемы
Инфекционные
Стрептококковые заболевания*
Туберкулез*
Пситтакоз
Иерсиниоз
Кокцидиомикоз
Гистоплазмоз
Бластомикоз
Проказа
Болезнь «кошачьих царапин»
Паховый лимфогранулематоз
Трихофитоз
Неинфекционные
Саркоидоз*
Синдром Бехчета
Воспалительные заболевания кишечника
Язвенный колит
Региональный энтерит
Опухоли
Лейкоз
Болезнь Ходжкина
Беременность
Лекарственные препараты
Вакцины

САРКОИДОЗ, ТУБЕРКУЛЕЗ, ЛИМФОГРАНЦЛЕМАТОЗ
У 2/3 обследованных больных узловатая эритема была вызвана саркоидозом, основным методом диагностики которого является рентгенография грудной клетки. Проведение ее показано всем больным узловатой эритемой. Частота узловатой эритемы при это заболевании в разных странах варьирует от 6 до 67%. При саркоидозе узловатая эритема обычно сопровождается увеличением внутригрудных лимфатических узлов. Значительно более редкими причинами увеличения внутригрудных лимфатических узлов у больных узловатой эритемой являются туберкулез и лимфогранулематоз. При туберкулезном бронхоадените, в отличие от саркоидоза, односторонне увеличиваются прикорневые, трахеобронхиальные или паратрахеальные лимфатические узлы. Дифференцировать саркоидоз и туберкулез помогают туберкулиновые пробы, которые резко положительны при активном туберкулезе. При лимфогранулематозе наблюдается преимущественное увеличение лимфатических узлов верхнего средостения и в меньшей степени прикорневых. Больные лимфогранулематозом обычно жалуются на слабость, похудание, кожный зуд. Характерно увеличение периферических лимфатических узлов, которые становятся плотными и малоподвижными

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЕЩЕСТВА
В последние годы одной из главных причин узловатой эритемы стали лекарственные вещества, ими могут быть салицилаты, бромиды, йодиды, сульфаниламиды, антибиотики, вакцины и другие биологические препараты, а также оральные контрацептивы. . Прием лекарств обычно за 10—14 дней предшествует появлению узловатой эритемы. Установить лекарственную этиологию узловатой эритемы нетрудно при опросе больного. Следует помнить, что больные нередко не придают значения факту приема некоторых распространенных препаратов или забывают о нем

ПАТОГЕНЕЗ
1. В патогенезе узловатой эритемы придают значение циркулирующим иммунным комплексам, гиперчувствительности замедленного типа и гиперпродукции медиаторов клеточного иммунитета.
2. . В последние годы обнаружено высокое распространение антигена HLA-B8 у больных с узловатой эритемой, что предполагает наличие генетической предрасположенности к этому синдрому.

ГИСТОПАТОЛОГИЯ
Для узловатой эритемы характерны воспалительные поражения, вначале захватывающие мелкие кровеносные сосуды, а также междольковые перегородки и дольки жира, расположенные на переходе сетчатого слоя дермы в подкожную жировую клетчатку. Специфические гистологические признаки узловатой эритемы отсутствуют, морфологические данные колеблются от признаков васкулита до панникулита.
Ранние изменения (давность 12—48 ч) проявляются в виде периваскулярного воспаления, захватывающего преимущественно вены, реже — артерии. Сосудистые изменения вначале характеризуются отеком эндотелиальных клеток, сосудистой стенки, а также появлением в стенке сосудов и периваскулярной ткани воспалительных инфильтратов, состоящих прежде всего из полиморфноядерных лимфоцитов. Встречаются кровоизлияния в окружающие ткани, которые рассматривают как важный морфологический симптом узловатой эритемы. Сосуды, снабжающие подкожную жировую клетчатку, расположены в междольковых перегородках. Поэтому при поражении перегородок вокруг сосудов разрастаются в радиальном направлении гистиоциты, проникающие в междольковые перегородки и жировые дольки подкожной ткани.

КЛИНИКА
Основным проявлением этого заболевания является наличие плотных узлов, которые располагаются в нижних отделах дермы либо в подкожной клетчатке. Такие узлы могут иметь разный диаметр: он варьируется от 5 мм до 5 см. Над узлами кожа красная и гладкая. Узлы немного возвышаются над общим кожным покровом, но четких границ не наблюдается, так как ткани вокруг отекают.

КЛИНИКА
Примерно через 3-5 дней происходит разрешение узлов. Они уплотняются и не распадаются. Характерный симптом – изменение окраски кожного покрова в местах над узлами. Этот процесс похож на то, как постепенно проходит синяк. Сначала кожа становится буроватой, а потом синеет, и постепенно желтеет.
Чаще всего узлы при узловатой эритеме появляются на передней поверхности голеней. В большинстве случаев поражение симметрично, но иногда наблюдаются односторонние или единичные высыпания. Во всех местах тела, где находится подкожная жировая клетчатка, могут появляться элементы узловатой эритемы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Индуративная эритема (болезнь Базена) отличается от узловатой эритемы клинически и характеризуется наличием рецидивирующих групп фиолетовых узелков на задней поверхности нижних конечностей
2. От токсидермии узловатая эритема отличается мономорфными узлами, динамикой развития окраски, болезненностью высыпаний и преимущественной локализацией на передней поверхности голеней.
3. . При узловатой эритеме с тяжелым поражением сосудов в гистологической картине следует исключить возможность кожного узелкового периартериита
4. с уплотненной эритемой, которая наблюдается преимущественно у молодых женщин при гематогенной диссеминации возбудителя туберкулеза
а также со спонтанным панникулитом, липогранулемой, липодистрофией, подкожными саркоидами Дарье—Русси, кальцинозом кожи и мигрирующим тромбофлебитом

УЗЛОВАЯ ЭРИТЕМА У БЕРЕМЕННЫХ
На сегодня установлено, что узловая эритема более вредна для здоровья самой женщины – возникает осложнение на сердце, а для ребенка подобные факторы почти не заметны. В этом случае врачи могут назначить сохранение, если есть сбои со стороны сердечно-сосудистой системы. У некоторых беременных узловая эритема может проходить к концу второго-третьего триместра.

УЗЛОВАЯ ЭРИТЕМА У ДЕТЕЙ
Для этиологии узловой эритемы в детском возрасте чаще всего предлагается вирусная составляющая, при которой узловая эритема воспринимается как агглютинация с вирусным антигеном.
Клиническая картина у детей не намного отличается от взрослой. Ко всем симптомам можно добавить расстройство желудка. В некоторых случаях у детей узловая эритема может размягчаться, нагнаиваться и впоследствии рассасываться без тяжелых местных последствий.