Основы иммуногематологии: группы крови АВО

Нормативные документы
Приказ от 25.11.2002г. №363 «Об утверждении инструкции
по применению компонентов крови».
Приказ №2 МЗ РФ от 09.01.1998г. «Об утверждении инструкций
по иммуносерологии».
Постановление правительства от 31.12.2010г. №1230
«Об утверждении правил и методов исследований и правил отбора
образцов донорской крови, необходимых для применения и
исполнения технического регламента о требованиях безопасности
крови , ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических
средств, используемых в трансфузионно - инфузионной терапии».
4. Приказ МЗ РФ от 02.04. 2013 г. № 183 н «Об утверждении правил
клинического использования донорской крови и (или) её компонентов».

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПИСЬМА
Методические рекомендации МЗ РФ N 99/181. Утв. 17.05.2000 г.
"Алгоритмы исследования антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных
антител в сложнодиагностируемых случаях".
Методические указания МЗ РФ N 2001/109, утв. 11.04.2002 г.
"Требования к проведению иммуногематологических исследований
доноров и реципиентов на СПК и в ЛПУ".
3. Методическое пособие МЗ РФ "Определение групп крови системы АВ0 в
сложнодиагностируемых случаях с использованием различных реактивов"
Санкт-Петербург, 1993г.
4. Письмо МЗ РФ №15-4/3118-09 от 10.10.2008г " О порядке проведения
иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и
новорожденных".

Организационные требования.
Для проведения исследований могут применяться только те методики и реагенты, которые разрешены к использованию МЗ России.
Осуществлять эти исследования могут только врачи, прошедшие специальную подготовку по вопросам иммуногематологии.
Иммуногематологические исследования проводятся лицензированными лабораториями.
Лаборатории, осуществляющие иммуногематологические исследования, должны принимать участие в Федеральной системе внешней оценки качества (ФСВОК).

Организация основных иммуносерологических исследований
в клинико-диагностической лаборатории ЛПУ.
В структуре клинико-диагностической лаборатории ЛПУ приказом главного врача назначается врач клинико-лабораторной диагностики, ответственный за централизованное проведение иммуносерологических исследований крови больных и прошедший тематическую подготовку по иммуногематологии.

ОБЯЗАННОСТИ ВРАЧА, ОТВЕТСТВЕННОГО
ЗА ПРОВЕДЕНИЕ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
КРОВИ БОЛЬНЫХ
Врач, ответственный за централизованное проведение
иммуногематологического исследования:
определяет группу крови и резус-принадлежность больных.
исследует наличие антител, по специальным показаниям
осуществляет постановку проб на совместимость.
проводит подготовку врачей по определению группы, резус- принадлежности крови, постановки проб на совместимость.
осуществляет учет и анализ допущенных лечащими врачами
ошибок при определении группы и резус-принадлежности крови
больных.
ведет документацию и журнал определений группы крови и резус-принадлежности.

Группы крови человека – это наследственно
детерминированный набор антигенов, который
содержится в крови человека.
Термином группы крови обозначают
иммунобиологические свойства крови, на
основании которых кровь всех людей независимо
от пола, возраста, расы и географической зоны
можно разделить на строго определенные группы.

История открытия групп крови
В 1901 году К. Ландштейнер
впервые опубликовал
наблюдения о существовании
различий среди эритроцитов
человека.
Он исследовал в перекрестной
пробе сыворотки и эритроциты,
взятые от разных людей.

Открытие групп крови имело огромное практическое значение. Была объяснена причина возникновения посттрансфузионных осложнений и намечены пути их преодоления посредством подбора доноров, одинаковых с реципиентом по группе крови.
С этого времени переливание крови получило научное обоснование и стало относительно быстро распространяться в медицинской практике.

Реакция гемагглютинации — один из основных методов, с помощью которого определяют эритроцитарные антигены.

В мембране эритроцитов есть комплексы, обладающие антигенными свойствами.
Они называются агглютиногены.
С ними взаимодействуют специфические антитела,
растворенные в плазме – агглютинины.

СИСТЕМА АВ0

Возрастные особенности групп крови в системе АВ0
Групповые антигены появляются в раннем периоде эмбрионального развития. Максимум их на 3 году жизни.
Нормальные групповые антитела начинают появляться в первые месяцы после рождения и достигают максимального титра к 10 годам. Титр антител держится на высоком уровне много лет, с возрастом уменьшается.

Для правильной иммуногематологической диагностики нужно соблюдать
преаналитический этап:
Кровь для иммуногематологической диагностики заготавливается с консервантом ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная К2 или К3 соль).
Пробирку перевернуть несколько (6 – 8) раз , иначе сразу же образуются сгустки и значение ЭДТА уже не имеет.
Образцы, которые не могут быть исследованы сразу,
хранить при t+ 2 - 8ºС не более 48 часов.

«При поступлении реципиента,
нуждающегося в проведении трансфузии
донорской крови или ее компонентов,
врачом клинического отделения ЛПУ,
прошедшим обучение по вопросам трансфузиологии,
проводится первичное исследование групповой
и резус - принадлежности крови реципиента».
(Приказ МЗ РФ от 02.04. 2013 г. № 183 н).

Первичное определение группы крови по системе АВО проводит врач клинического отделения ЛПУ моноклональными сыворотками анти-А, анти-В, анти- АВ.

Порядок расположения моноклональных антител и
соотношение с исследуемыми эритроцитами

При этом способе в крови устанавливают наличие или отсутствие антигенов и делают заключение о групповой принадлежности исследуемой крови.

Результат исследования записывается в дневнике
истории болезни и в направлении в подтверждающую
лабораторию с обязательным указанием серий
используемых реагентов, даты и фамилии врача,
проводившего определение.
В направлении указывается также: ФИО больного,
возраст, отделение, N палаты, N истории болезни.
Вместе с направлением в подтверждающую
лабораторию для выполнения иммуногематологических
исследований передается промаркированный образец
крови больного.

«Подтверждающее определение группы крови
по системе АВО и резус - принадлежности, а
также фенотипирование по антигенам С, с, Е, е, Cw,
К, к и определение антиэритроцитарных антител
у реципиента осуществляется в клинико -
диагностической лаборатории»
(Приказ МЗ РФ от 02.04. 2013 г. № 183 н).

Подтверждение групповой принадлежности больных проводит в лаборатории ЛПУ врач КДЛ перекрестным методом с применением моноклональных сывороток анти-А, анти-В, анти - АВ и стандартных эритроцитов О, А1, В.

Тестирование на плоскости.
Цоликлоны анти-А, анти-В, анти –АВ и т.д., предназначены для определения группы крови по системе АВО, Rh, фенотипа, Kell в прямой реакции гемагглютинации.
Стандартные эритроциты

При этом способе определяют
наличие или отсутствие антигенов
содержащихся в исследуемых эритроцитах
и устанавливают наличие или отсутствие
групповых антител в исследуемой сыворотке.

Моноклональные антитела и стандартные эритроциты АВО
и их соотношение с исследуемыми эритроцитами.

Ошибки в типировании антигенов эритроцитов системы
АВО могут быть обусловлены следующими причинами:
Технические погрешности
Недостаточно высоким качеством применяемых реактивов
Индивидуальными особенностями исследуемой крови.

Указывать срок хранения вскрытых
флаконов реагентов
используемых в работе.
Вскрыт
11.12.2015г.

При выявлении антигенов системы АВО существуют
определенные трудности.
У здоровых людей отмечается гетерогенность антигена А.
В 1911 году было установлено, что существует
две подгруппы А антигена: А1 и А2.
Среди европейцев 80% индивидов,
принадлежащих к группе крови А, имеют подгруппу А1,
остальные 20% принадлежат к А2 -подгруппе.

ФЕНОМЕН ПОДГРУППЫ
Описано более 30 разновидностей антигена А
Наиболее часто встречаются
антиген А1 (80-90 %)
антиген А2 (10-20 %)
антиген А3 (0,06 %)
антиген Ах (0,03 %)
антиген Аm (0,01 %)

ФЕНОМЕН ПОДГРУППЫ
А1, А2, А3 . . . . . . . Аm А2
А2 в А(II) – 1-3% (до 15%)
А2 в АВ(IV) – 25% (до 40%)
Количество антигенных детерминант на эритроците:
- антиген А1 - 810 000 – 1 170 000
- антиген А2 - 160 000 – 440 000

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОДГРУППЫ ПО АНТИГЕНУ А
А1, А2, А3 . . . . . . . Аm
А2
Применение реагента анти-А1
У детей до 18 месяцев подгруппа не определяется (ложноположительная реакция с реагентом анти-А1)

ФЕНОМЕН ПОДГРУППЫ И ЭКСТРААГГЛЮТИНИНЫ
Экстраагглютинины
анти-А1 (α1)
анти-А2 (α2)
Обнаруживаются только у людей А(II) и АВ(IV)
Анти-А1 в подгруппах А2(II) (1-8 %)
и А2В(IV) (25-38 %)
анти-А2 – крайне редко –
в подгруппах А1(II) и А1В(IV)

ФЕНОМЕН ПОДГРУППЫ И ЭКСТРААГГЛЮТИНИНЫ
Экстраагглютинины
анти-А1 взаимодействует с эритроцитами А1
анти-А2 взаимодействует с эритроцитами А2 и О
антитела полные (IgM), строго холодовые (t < 370 С)
Практическое значение имеет экстраагглютинин анти-А1
- Концентрация анти-А1 антител может различаться у разных людей.
- Антитела анти-А1 у одного индивидуума могут выявляться по разному.
- Выявляемость зависит от качества стандартных эритроцитов А1.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ ПО СИСТЕМЕ АВ0
Группа крови по системе АВО определяется перекрестным способом у всех категорий реципиентов при каждой госпитализации.
Типирование подгруппы А2 в группах крови А(II) и АВ(IV) с использованием реагента анти-А1.
Выявление экстраагглютининов анти-А1 с использованием стандартных эритроцитов А1 .

«При выявлении у реципиента
экстраагглютининов анти-А1, ему переливаются
эритроцитсодержащие компоненты, не содержащие
антигена А1:
реципиенту А2βα1(II) переливаются
эритроцитсодержащие компоненты O(I),
реципиенту А2Вα1(IV) – эритроцитсодержащие
компоненты В(III)»;
(Приказ МЗ РФ от 02.04. 2013 г. № 183 н).
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕСОВМЕСТИМОСТИ ПРИ ТРАНСФУЗИИ ЭРИТРОЦИТСОДЕРЖАЩИХ ГЕМОКОМПОНЕНТОВ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОДГРУППЫ ПО АНТИГЕНУ А

«При выявлении у реципиента детского возраста
экстраагглютининов анти-А1 ему переливаются
эритроцитсодержащие компоненты, не содержащие
антигена А1, свежезамороженную плазму - одногруппную.
Реципиенту детского возраста с А2βα1(II) переливаются
отмытые эритроциты O(I) и свежезамороженная
плазма А(II),
реципиенту детского возраста с А2Вα1(IV) переливаются
отмытые эритроциты O(I) или В(III) и свежезамороженная
плазма AB(IV)»;
(Приказ МЗ РФ от 02.04. 2013 г. № 183 н).

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕСОВМЕСТИМОСТИ ПРИ ТРАНСФУЗИИ ЭРИТРОЦИТСОДЕРЖАЩИХ ГЕМОКОМПОНЕНТОВ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОДГРУППЫ ПО АНТИГЕНУ А А(II) О(I) А1, А2, А3 . . . . . . . Аm
А2
А2(II)
АВ(IV) В(III) О(I)
А2В(IV)

Правила, которые надо соблюдать при исследовании группы крови
Образец крови для исследования брать в пробирку с ЭДТА
Образец крови для исследования брать у больного до проведения гемотрансфузии
Образец крови для исследования брать до переливания плазмозамещающих растворов (для исключения ошибок, вызванных склеиванием эритроцитов в монетные столбики).
Использовать реагенты, в качестве которых вы не сомневаетесь.
Определение группы крови проводить перекрестным способом.
Для исследования применять только стандартные эритроциты (не использовать эритроциты А и В, взятые от произвольных лиц)
Выполнять обязательный контроль специфичности реакции агглютинации.
Обязательно учитывать диагноз реципиента

Гелевый тест - простой, воспроизводимый, быстрый и очень чувствительный метод, позволяющий сразу выявлять слабые варианты антигенов эритроцитов.

Быстрое и точное определение группы крови, резус-принадлежности, в том числе в сложных случаях.
Скрининг и идентификация аллоантиэритроцитарных антител.
Диагностика аутосенсибилизации к антигенам эритроцитов.
Индивидуальный подбор гемокомпонентов для переливания.
Диагностика посттрансфузионных осложнений и гемолитической болезни новорожденных.
Гелевые технологии.

Преимущества метода гель - фильтрации
▪ Высокая чувствительность и
специфичность тестов, возможность диагностики слабых вариантов антигенов и антител
Объективизация оценки результатов
Стандартный учет результатов
Срок хранения результатов более 7 дней
Фотодокументация результатов
Удобство и простота в использовании, сокращение времени в 2 - 5 раз
Отсутствует этап отмывания эритроцитов
Минимальное количество крови

Диагностика слабых вариантов антигенов и антител.

При совпадении результатов первичного и подтверждающего исследований лечащий врач записывает данные о группе крови системы АВО и Резус на лицевую сторону истории болезни с указанием даты и личной подписью, а заключение о подтверждающем определении вклеивают в историю болезни.

При несовпадении результатов исследования специалист, выявивший несовпадение, НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО сообщает лечащему врачу (устно и письменно), и комиссионно, совместно с лечащим врачом, исследование повторяют из нового образца крови реципиента, заготовленной и оформленной в присутствии лечащего врача.

Любые расхождения должны быть выяснены и разрешены до переливания.
Запрещается переносить данные о группе крови системы АВО с других документов.
(Приказ МЗ РФ от 02.04. 2013 г. № 183 н).

Если при подтверждающем иммуногематологическом исследовании выявлены:
аллоиммунные антиэритроцитарные антитела любой специфичности и активности;
фиксированные на эритроцитах антитела;
неспецифические свойства сыворотки или эритроцитов реципиента;
затруднения при определении группы крови;
лечащему врачу следует обязательно еще раз вернуться к
обоснованию показаний для гемотрансфузии, т. к. такой
реципиент имеет высокую степень риска ответить
посттрансфузионным осложнением на переливание компонентов
крови.

Категории пациентов, у которых встречаются затруднения при определении групп крови АВО