Ветряная оспа у детей

Ветряная оспа
острое инфекционное заболевание, вызываемое
вирусом из семейства Herpesviridae - Varicella Zoster, передающееся воздушно-капельным
путем, характеризующееся лихорадкой и толчкообразным появлением на коже и слизистых полиморфной пятнисто-везикулезной сыпи
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯМЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ВЕТРЯНОЙ ОСПОЙ Утверждены на заседании Профильной комиссии 9 октября 2015 г.
В 01 - МКБ-10

Этиология
вирус Варицелла Зостер (Varicella Zoster virus), вирус герпеса человека третьего типа (Human herpesvirus 3) из семейства Herpesviridae, подсемейства a-herpesvinae,
150-200 нм
ДНК
При 50-52°С инактивируется через 30 мин., длительно сохраняется при низких температурах (минус 65°С и ниже)
Поражает ядра клеток, формируя эозинофильные внутриядерные включения
Может вызвать образование гигантских многоядерных клеток
Очень летуч
Культивируется в клетках человека и обезьян
https://avatars.mds.yandex.net/get-zen_doc/1246934/pub_5c0c1659b2ad0b00ad076eab_5c0c186823d41400ab925721/scale_1200

Эпидемиология
Источник инфекции - больной человек ВО и ОГ с конца инкубационного периода и 5 дней после последнего высыпания.
Механизм передачи - аэрогенный
Пути:
воздушно-капельный
контактный
Трансплацентарный

Индекс контагиозности 75-90%.
Восприимчивость – 98%.
Дети из ДДУ болеют в 7 раз чаще.
Внутрибольничная инфекция.

Патогенез
Внедрение и репликация вируса в слизистой ВДП
Лимфогематогенная диссеминация
Дегенеративные процессы в коже и слизистых оболочках – до мальпигиева слоя
Растворение ядра и образование вакуолей ⇒везикул
Нейроцитопатические процессы
Иммунопатологические процессы в нервной ткани - демиелинизация
ВИДС
Аутоиммунные процессы в нервной ткани
Миелопатии, полиневропатии, постинфекционная демиелинизация
Пневмония, гепатит, миокардит, васкулит
Некротические очажки с геморрагическим поясом без воспалительной реакции в паренхиматозных органах
Белки цитопатического действия

Вируснейтрализующие антитела появляются на 5-7 день, максимально к 23 дню.
Основное значение - Т-клеточный иммунитет.
Вирус персистирует в дорзальных ганглиях и ганглиях тройничного нерва и при снижении иммунитета активизируется.

Ветряная оспа – первичная экзогенная высококонтагиозная воздушно-капельная инфекция
Опоясывающий герпес (ОГ)
– вторичная эндогенная оппортунистическая инфекция
Условие возникновения - перенесенная ветряная оспа, возможно, в форме стертой или бессимптомной «иммунизирующей» инфекции.
Частота ОГ при лимфогранулематозе - 28%,
при стероидной, полихимио-, лучевой терапии -56%.

Периоды заболевания
1. Инкубационный период от 11 до 21 дня (в среднем 13-17 дней)
2. Продромальный период
3. Период высыпания
4. Период обратного развития 1-2 недели

Продромальный период
от нескольких часов до 1 - 2 сут. (чаще отсутствует)
слабо выраженный синдром интоксикации,
субфебрильная температурой тела,
редко - синдром экзантемы: мелкоточечная или мелкопятнистая сыпь (rash)

Характер сыпи – везикулезная.
Элементы и трансформация сыпи:
пятно-папула-везикула-корочка
(за 1-2 суток).
Феномен «ложного полиморфизма».
Опорные клинические симптомы

Локализация: кожа головы, туловища, конечностей;
слизистые оболочки – маркер тяжести.
Толчкообразность высыпаний
с повышением температуры 3-5
дней.

Классификация ветряной оспы

Везикулы с пупковидным втяжением

Полиморфная макуло-папуло-везикулезная сыпь

Булезная форма ветряной оспы

Геморрагическая форма ветряной оспы

Пустулезная форма ветряной оспы

Показатели тяжести
Нейротоксикоз.
Обильные высыпания, в т.ч. на
слизистых.
Геморрагический синдром.
Синдром крупа и др. осложнения.

Осложнения

Неспецифические (бактериальные) осложнения
Лимфаденит
Стрепто- стафилодермия.
Флегмона.
Абсцесс.
Импетиго.
Стоматит.
Конъюнктивит .

Синдром врожденной ветряной оспы
Кожные
поражения.
Неврологические
нарушения.
Поражения глаз. Гипоплазия
конечностей.

Тяжелая форма неонатальной ветряной оспы
Развивается в течение 10-12 дней после родов
Смертность 20%

Лабораторная диагностика
ОАК :L↓, л↑, СОЭ N
ПЦР
ИФА
РСК
Микроскопия, электронная микроскопия - тельца Арагао (скопления вируса) в окрашенных серебрением мазках содержимого везикул
Положительная проба Цанка - многоядерные гигантские клетки в соскобе с основания везикулы
Иммунофлюоресцентный метод – АГ вируса в мазках-отпечатках содержимого везикул
Выделение вируса

Показания для госпитализаци
клинико-эпидемиологические
Клинические:
Тяжелые, среднетяжелые и осложненные формы.
Эпидемиологические:
невозможность изоляции на дому,
закрытые детские учреждения,
общежития,
семьи соцриска.

Даже при лёгких формах показания для госпитализации
Проводимая на момент заболевания глюкокортикоидная и цитостатическая терапия.
Хронические рецидивирующие вирусные и бактериальные инфекции.
Сочетание ветряной оспы с аденовирусной инфекцией.
Обострение атопического дерматита.
Ранний поствакцинальный период АКДС.

При отказе от госпитализации детям из групп риска развития тяжелых форм показана ранняя противовирусная терапия препаратами группы ацикловира в сочетании с интерферонами или их индукторами.

Лечение
Проветривание помещения.
Постельный режим на весь период высыпаний.
Обильное питье.
Кормление частое малыми порциями, лучше всего протертыми супами, пюре, суфле для исключения механического раздражения слизистой оболочки полости рта.
Для профилактики вторичной инфекции и формирования рубчиков
обработка высыпаний 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени, фукорцином,
мупироцином при бактериальных осложнениях

Ногти надо коротко обрезать, руки мыть теплой водой с мылом и щеткой по нескольку раз в день.
Белье следует менять ежедневно; пеленки, сорочки и пижамы должны быть из мягкого материала, не стесняющего ребенка.
Через пять дней после того, как появятся корочки на последних пузырьках, ребенка можно купать.
За 20-30 минут до мытья рекомендуется смазать корочки вифероном-гель или «Детским» кремом.

Этиотропная терапия
Препараты выбора группы ацикловира (Зовиракс).
При среднетяжелых формах
До 2 лет 100 мг (1/2 таб.) после еды.
После 2 лет – 1 табл. 5 раз в день 5 дней.
При тяжелых формах и неврологических осложнениях – внутривенное введение зовиракса в суточной дозе 15 мг/кг в 3 приема.
АБ назначаются только при бактериальных осложнениях.

Медикаментозная тактика
При среднетяжёлых формах с учётом преморбидных факторов риска:
энтерально Зовиракс + интерфероны или индукторы интерферона
При тяжёлых формах:
Зовиракс в/в + иммуноглобулины и интерфероны

Иммуномодулирующие препараты
с противовирусной активностью
Виферон /генферон-лайт с рождения.
Изопринозин 500 мг/10 кг в сутки внутрь в 3 приема курсом 5-7 дней с 3 лет.
Арбидол с 2 лет.
Когацел с 3 лет.
Циклоферон с 4 лет.
Амиксин с 7 лет.

Профилактика развития осложненных форм ВО у контактных детей с ВИН
Интерфероны и их индукторы:
до 3 лет
виферон 150 тыс. МЕ, 2 раза в день, 10 дней со дня контакта, затем 1 раз в день 11 дней или
генферон-лайт 125 тыс. МЕ у детей с аллергическим синдромом;
с 4 лет – циклоферон по рекомендованной в аннотации схеме до 21 дня;
с 6 лет – кагоцел;
с 7 лет – амиксин до 21 дня.

Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3525-18. Профилактика ветряной оспы и опоясывающего лишая
Выписка после клинического выздоровления, но не ранее 6- го дня (через 5 дней) после появления последнего свежего элемента сыпи.
Медицинское наблюдение за контактными 21 день
Разобщение контактных (в квартирных очагах): дети до 7 лет допускаются в дошкольные образовательные организации в течение 10 календарных дней от начала контакта, с 9 по 21 календарный день обеспечивается их изоляция дома;
Вакцинация с 12 мес. в первые 72-96 час. после контакта
Профилактика ветряной оспы

Показания к вакцинации
лица, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями
легких,
сердечно-сосудистой системы,
метаболическими, эндокринными, нервно-мышечными расстройствами,
муковисцидозом;
больные острым лейкозом;
лица, получающие иммунодепрессанты, системные стероиды
лица, которым планируется проводить лучевую терапию, трансплантацию

Иммуноглобулин специфический (противоветряночный)
в течение 72-96 час. после контакта
Показания:
лица, имеющие противопоказания к вакцинации;
иммунокомпрометированные детя в возрасте до 15 лет
дети в возрасте до 11 месяцев 29 дней - при отрицательном результате серологических исследований на IgG к ВЗВ у матери;
новорожденные, матери которых заболели ветряной оспой в период за 5 суток до родов или до 48 часов после них;
беременные женщины - при отрицательном результате серологических исследований на IgG к ВЗВ
пациенты, которым выполнена трансплантация костного мозга, независимо от перенесенного заболевания ветряной оспой.

Профилатические мероприятия
в ДДУ
осмотр ежедневно (кожные покровы, Т)
прекращается прием новых и временно отсутствовавших детей,
запрещается участие в массовых мероприятиях, а также перевод детей в другие группы (коллективы);
влажная уборка помещений с применением моющих и (или) дезинфицирующих средств 2р. в день
из обихода исключаются мягкие игрушки, игрушки из других материалов ежедневно в конце дня моются горячей водой с моющим средством;
УФО
проветривание не менее четырех раз в день (по 8-10 минут)

Активная иммунизация
В США вакцинация используется с 1995 года.
Эффективность - до 90% привитых не болеют.
Все заболевшие перенесли легкую форму.
Длительность действия около 6 лет.
Побочные действия: местные реакции, слабость, недомогание, рвота, температура, сыпь с вероятностью учащения с возрастом.

Группы лиц с высоким риском ухудшения прогноза тяжелого хронического заболевания
при наслоении ветряной оспы
Онкогематологические больные.
Получающие иммунодепресивную и системную глюкокортикоидную терапию.
Ожидающие операцию трансплантации.
Страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями:
хроническая почечная недостаточность,
аутоиммунные заболевания,
системные заболевания соединительной ткани

Группы подростков и взрослых
с высоким риском заражения
и распространения ветряной оспы
Находящиеся в тесном контакте с пациентами из групп высокого риска.
Женщины детородного возраста.
Медицинские работники.
Работники предприятий общественного питания, транспорта, образования.
Военнослужащие.
Воспитанники и работники учреждений закрытого типа (дома ребенка, школы-интернаты и пр.).

Схемы применения «Варилрикс ТМ»
Дети от 12 мес. до 13 лет – одна доза вакцины однократно подкожно.
Дети старше 13 лет и взрослые – по одной дозе двукратно с интервалом между введениями 6-10 недель.
Экстренная профилактика: одна доза вакцины однократно в течение первых 96 ч. после контакта (в течение первых 72 ч.)

Сочетание «Варилрикс ТМ» с другими вакцинами
Может вводиться одновременно с инактивированными вакцинами календаря профилактических прививок РФ и календаря прививок по эпидемическим показаниям РФ.
Можно вводить одновременно с комбинированной вакциной против кори-краснухи-паротита.

Вакцинация против ветряной оспы
КОНТИНГЕНТ, ПОДЛЕЖАЩИЙ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ ВАКЦИНАЦИИ
Дети и взрослые из групп риска, включая лиц, подлежащих призыву на военную службу, ранее не привитые и не болевшие ветряной оспой

2.
1.
3.
4.
Комбинированные гексавакцины
(столбняк, дифтерия, коклюш, гемофильная инфекция тип b, полиомиелит, гепатит B)
1.корь-
краснуха-
паротит
2. корь-
краснуха-
паротит
столбняк/
дифтерия
столбняк/
дифтерия/
коклюш/
полиомиелит
Ветряная оспа
Ветряная оспа
Календарь вакцинации детей и подростков