Влияние различных забол. на беремен.5-6Доврачебная

Сердечнососудистые заболевания
I-место среди экстрагенитальных заболеваний беременных:
пороки сердца,
гипо- и гипертоническая болезни,
нарушения ритма сердца,
ревмокардиты
инфаркты.

Экстрагенитальные заболевания
в структуре материнской смертности занимают - 3 место
(1 и 2 место - кровотечения и гестозы,
4 место - гнойно-септические заболевания).

Высокая перинатальная смертность -29%,
высокий % оперативных вмешательств в родах, (акушерские щипцы, эпизиотомия и т. д).
У 25% с пороками сердца во время беременности определяют показания к прерыванию беременности и лишь 2% соглашаются.
Женщины, отказываются прервать беременность и пока не родят находятся в стационаре под наблюдением.

Наложение акушерских щипцов

Щипцы кожно-головные акушерские (по Иванову), Щипцы Лазаревича

акушерские щипцы

Практические навыки, акушерские щипцы

Щипцы наложены в левом косом размере таза

1- Введение левой ложки при наложении выходных щипцов
2- Захватывание рукоятки щипцов по Цовьянову

Сердечнососудистые заболевания. Различные аномалии родовой деятельности
слабость,
чрезмерно сильная родовая деятельность.
Гипоксия плода.
Прогрессирование тяжести гестоза.
После рождения ребёнка из матки в кровоток выбрасывается от 800 мл - 1 литра крови, давления в сосудах малого круга повышается, и наблюдается отёк лёгких у женщин с митральным стенозом - сразу после родов (приводит к материнской смертности при пороках)!

Противопоказания к вынашиванию:
Декомпенсированный порок сердца (приобретённый).
Первые 2 года после атаки ревматизма.
Пороки многоклапанные.
Комбинированные.
Врождённые пороки.
Оперированное сердце.

Методы прерывания беременности
До 12 недель - мед. аборт;
С 12 до 28 нед.- малое кесарево сечение или прерывание беременности при помощи PgЕ - простенон.
В 3 триместре - КС.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Противопоказания к вынашиванию: ГБ степ. 2 (160—179/100—109 мм рт. Ст) ; 3 (выше 180/110 ) (I -степень. 140—159/90—99 мм рт. ст.)
Течение беременности:
Прогрессирующий гестоз.
Тромбогеморрагические осложнения.
Невынашивание и недонашивание беременности.
Течение и ведение родов:
При отсутствии противопоказаний вести через естественные родовые пути, в родах возможно повышение АД, применяется управляемая гипотония, а при её неэффективности - акушерские щипцы.
После родов происходит прогрессирование тяжести ГБ.

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
Пиелонефрит (риск невынашивания беременности).
Гестационный пиелонефрит.
Обострение хронического пиелонефрита (у 1/3 женщин).
Противопоказания к вынашиванию беременности при пиелонефрите и:
единственной почки,
в сочетании с гипертензией,
в сочетании с азотемией.
Острый генерализованный гнойный процесс.
прерывания беременности:
В 1 триместре – мед. аборт,
во 2 триместре – амниоцентез (забор амниотической жидк.- выявления хромосомных патологий, с 14- до 16-й недели, возникает риск выкидыша).
Кесарево сечение противопоказано - наличие инфекции!

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ
В доинсулиновую эпоху беременность не вынашивали!
материнская смертность - невысока, перинатальная смертность - высокая (15-20%, анте- и постнатальная).

Противопоказания к вынашиванию беременности при СД
СД у обоих родителей.
Инсулинорезистентный диабет (не чувствителен, если доза инсулина превышает 80 ЕД/сут в отсутствие кетоацидоза и инфекционных заболеваний)
(во время беременности только - инсулин, др.препараты противопоказаны - тератогенный эффект).
Сочетание СД с активным туберкулёзом.
Сочетание СД с Rh-конфликтом.
Ювенильный СД, осложнённый ангиопатией, диабетическая ретинопатия, катаракта, заболевания сетчатки, тромбоз вен, отслойка сетчатки и слепота

Ведение родов при СД
Метод выбора:
роды через естественные родовые пути до первых осложнений.
Лечение гипоксии плода.
При досрочных родах - профилактика синдрома дыхательных расстройств у новорождённого (глюко-кортикоиды).
Показания к кесареву сечению:
Прогрессирование диабетической ангиопатии.
Лабильный диабет со склонностью к кетоацидозу.
Прогрессирование гипоксии плода при сроке более 36 нед.
Тазовое предлежание плода.
Гигантский плод.
Неэффективность родоусиления или родовозбуждения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Тактика от вида и степени нарушения функции щитовидной железы.
Гиперфункция -тиреотоксикоз:
Течение беременности
ранние выкидыши - 46%,
концентрация тироксина повышается → нарушение имплантации и развития эмбриона.
Ранние гестозы.

Течение и ведение родов:
Роды быстрые (менее 9 ч.), угрожаемые по кровотечению,
нарушение гемостаза;
наблюдение за сердечнососудистой системой.
Послеродовой период:
- обострение тиреотоксикоза.
- Мерказолил проходит через молоко, лактацию подавляют лечат тиреотоксикоз.

Течение и ведение беременности: при гипотиреозе
Беременность не противопоказана. В 1 половину беременности применяют тиреоидные гормоны (под контролем крови).
Во 2 половину беременности функционирует щитовидная железа плода, могут появляться признаки гиперфункции щитовидной железы.
Не стоит прекращать приём тиреоидных гормонов.
Ведение беременной осуществляется совместно с эндокринологом.
Вероятность рождения неполноценного ребёнка.

ЭКЗОГЕННЫЕ (ТЕРАТОГЕННЫЕ) ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ:
До 12 нед. - эмбриональный период (органогенеза).
Высокая чувствительность эмбриона к любому тератогену, под воздействием которого развиваются грубые врожденные пороки.

Виды тератогенов:
Физические:
Ионизирующая радиация.
Химические:
Лекарственные;
Курение;
Алкоголизм;
Наркомания.
Инфекционные
Вирусные:
грипп;
краснуха;
гепатит;
ЦМВ и др.
Бактериальные:
Сифилис и др.

Гормональные средства
эстрогены (синестрол, эстрадиол…) вызывают:
псевдогермафродитизм,
кисты эпидидимуса (придаток яичка) у плодов мужского пола,
опухоли влагалища и шейки матки у плодов женского пола.
Синтетические эстрогены во время беременности противопоказаны.
Прогестерон не вызывает эмбриопатии.

Неотложная доврачебная помощь

Острая сосудистая недостаточность
наблюдается при беременности и в родах.
КЛИНИКА:
при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное - падение артериального давления, беременная теряет сознание, развивается цианоз кожных покровов и слизистых, пульс нитевидный, дыхание частое и поверхностное.

НЕОТЛОЖНАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ:
а) придать горизонтальное положение беременной,
б) измерить АД, пульс, срочно вызвать врача
в) обеспечить приток свежего воздуха,
г) ингаляция нашатырного спирта,
д) приготовить лекарственные препараты (кофеин, кордиамин, мезатон, преднизолон, физ.раствор), систему для инфузии,
е) если сосудистая недостаточность связана с патологической кровопотерей, необходимо восполнение кровопотери и остановка кровотечения.

Отёк легких
это пограничное состояние, необходимо сразу же приступить к оказанию неотложной помощи.

Клиника:
в ночное время появляется внезапное удушье -приступ, возбуждения дыхание, пульс учащается, развивается цианоз губ, ногтевых фаланг,
на шее резко набухают вены, пенистые выделения изо рта мокроты с примесью крови, на расстоянии слышны клокочущие хрипы в легких.
АД не снижается, сознание сохранено.

Неотложная доврачебная помощь
при отёке легких
а) поднять изголовье у кровати
б) дать под язык таблетку нитроглицерина
в) измерить артериальное давление
г) освободить дыхательные пути от рвотных масс, крови, слизи отсосом (грушей)
д) дать ингаляцию увлажненного кислорода с пеногасителем.

е) вызвать врача-анестезиолога
ж) подготовить систему для трансфузии, заполнив ее изотоническим раствором хлорида натрия или 5% раствором глюкозы
з) приготовить препараты для внутривенного введения (промедол, седуксен, дроперидол, эуфиллин, лазикс, коргликон, строфантин, арфонад, преднизолон 30-60-120 мг.)
и) по назначению врача проводить процедуры.

Отек легких, рентгенограмма

Тромбоэмболия
резкое удушье, боли в грудной клетке, цианоз верхней половины туловища, снижение артериального давления, тахикардия, кровянистые выделения при кашле.
а) немедленно вызвать врача
б) создание абсолютного покоя
в) оксигенотерапия (лечение кислородом)
г) подготовить препараты для интенсивной терапии, что и при отеке легкого.

Отек легких

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

Синдром нижней полой вены
возникает в результате сдавления последней увеличенной маткой при положении женщины «на спине», особенно на твердом ложе (кушетка).
Наблюдается - снижение артериального давления, урежается пульс, он слабого наполнения, женщина может потерять сознание.
повернуть беременную «на бок» и симптомы, вызванные сдавливанием нижней полой вены маткой, исчезают.

Гипертонический криз
Клиника
Головная боль пульсирующего или постоянного характера, тошнота, рвота, боль в области сердца, головокружение, увеличение АД.

Неотложная доврачебная помощь
1. срочно вызвать врача, уложить больную, измерить АД
2. в/в струйно дибазол 1% - 4мл
3. в/в струйно магния сульфат 25% - 10 мл в 20 мл 0,9% физиологического раствора, предупредив больную о возникающем при введении неприятном ощущении жара!
4. При неэффективности терапии в/в струйно дроперидол 0,25% -2 мл в 10 мл физиологического раствора

Гипогликемия
Снижение сахара крови ниже 3,0 ммолей/литр
Причины
1. Передозировка инсулина
2. Значительные физические нагрузки
3. Употребление алкоголя
4. Нарушение ритма питания

Клиника
головная боль,
чувство голода,
возбуждение,
беспокойство,
дрожание, потливость,
странности в поведении- нарушение речи (напоминает пьяного человека)
судороги,
при отсутствии помощи потеря сознания через 15-20 минут, т.е. развивается гипогликемическая кома

Неотложная доврачебная помощь
При сохраненном сознании
а) наблюдение
б) дать легко усваиваемые продукты, содержащие углеводы: 2-3 куска сахара, сладкий чай, мед, белый хлеб, вареный картофель
в) контроль PS, АД, ЧДД
г) контроль сахара крови, лабораторным методом или экспресс-тестами, глюкометром.
При потере сознания - гипогликемическая кома а) вызов врача б) введение струйно в/в 20%, 40% раствора глюкозы, до 80-100 мл в) контроль сахара крови, PS. АД

Гипергликемия (кетоацидоз) - повышенное содержание сахара крови
Причины
1. Отказ от введения инсулина
2. Нарушение в диете
3. Заболевания, травмы, операции
4. Беременность
5. Стрессы и другие причины

КЛИНИКА:
сухость во рту,
жажда,
полиурия,
запах ацетона изо рта,
слабость
апатия, сонливость
обезвоживание: дряблая кожа, развитие комы и потеря сознания происходят постепенно (2-3 суток)

Неотложная доврачебная помощь
1. Экстренно вызвать врача, СП
2. Наблюдение, покой
3. Контроль показателей сахара крови, лабораторно или экспресс методами
4. Обильное щелочное питье (минеральная вода)
5. Контроль PS, АД, ЧДД, диуреза
Для зависимых сестринских вмешательств приготовить:
Инсулин (короткого, быстрого действия, простой). Доза 12-16 ЕД для в/в, в/м введения, раствор соды 4% раствор физиологический.

Шок в родах
Развивается в ответ на воздействие мощных повреждающих агентов и проявляется резким нарушением периферического кровообращения с формированием ДВС - синдрома крови, расстройством центральной гемодинамики и функций жизненно важных органов. В зависимости от этиологии различают:

Геморрагический шок развивается при кровотечении, обусловленном гипо- или атоническим состоянием матки, предлежанием плаценты, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и др.
Травматический шок возникает при разрыве матки, обширных повреждениях ее шейки, а также влагалища и промежности, сочетающихся с большой кровопотерей и болевым синдромом.

Инфекционно-токсический шок
следствие повреждения эндотелия сосудов токсинами бактерий и биологически активными веществами при тяжелых инфекционно-воспалительных процессах в матке (хориоамнионит, эндомиометрит), почках (острый пиелонефрит), сепсисе, массивным поступлением токсинов в сосудистое русло.

Кардиогенный шок возможен у рожениц с декомпенсированными заболеваниями сердца, особенно при неправильном ведении Р.
Анафилактический шок может развиваться при парентеральном введении лекарственных средств без учета аллергологического анамнеза.
Во время Р. могут возникать и различные варианты эмболии: эмболия околоплодными водами.

Тромбоэмболия, воздушная Эмболия. Эмболия околоплодными водами -вариант тканевой (клеточной) эмболии; характеризуется интенсивным поступлением в венозную систему матки через поврежденные сосуды и затем в систему легочного кровообращения околоплодных вод, содержащих скопления клеток эпителия, жировую смазку, меконий и другие продукты жизнедеятельности плода, а также антигены, биологически активные вещества (гистамин, ферменты, гормоны)

Механическая обструкция микрососудов легких сочетается с их повреждением, реакцией на вазоактивные вещества и анафилактической реакцией. Предрасполагающими к эмболии околоплодными водами факторами являются бурная родовая деятельность (в т.ч. чрезмерная стимуляция активность миометрия), раннее излитие околоплодных вод, внутриутробная смерть плода, предшествующие многократные Р., возраст роженицы более 35 лет.

Клинически эмболия околоплодными водами проявляется острой недостаточностью дыхания и кровообращения вплоть до остановки дыхания и сердца.
При стертом течении доминирующим симптомом является массивное маточное кровотечение в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде вследствие развивающегося синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и атонии матки в ответ на перенесенную гипоксию («шоковая матка») не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов.

Неотложная помощь при шоке
реанимационные мероприятия — искусственная вентиляция легких, остановка маточного кровотечения (оперативным путем), дифференцированная (в зависимости от причины шока) инфузионно-трансфузионная терапия;
при эмболии — срочный перевод больной на искусственную вентиляцию легких, инфузия противошоковых растворов, назначение десенсибилизирующих средств, остановку маточного кровотечения.
Профилактика шока и эмболии в родах своевременное выявление экстрагенитальной патологии и акушерских осложнений. Выбор тактики родоразрешения, своевременное оказание помощи при травмах половых органов, кровотечении.

Анафилактический шок
Анафилаксия требует проведения неотложной терапии. Согласно приказа МЗ РФ №249 «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала», медицинский работник (медсестра, акушерка, фельдшер) имеет право и обязан, в отсутствии врача, оказать медикаментозную помощь при АШ
Независимые сестринские вмешательства (НЗСВ):

1. Прекратить введение препарата, вызвать врача.
2. Ввести адреналин 0,1% - самый главный симптоматический препарат при АШ - от 0,5 до 1,0 мл внутривенно струйно, медленно на 10-20 мл физиологического раствора (с глюкозой адреналин не совместим!) Если в вену не попали в течение 10 секунд, адреналин - сублингвально или внутримышечно.
Если АД 70 мм.рт.ст. или выше, тогда вводить 0,5 мл 0,1% адреналина.
Если АД ниже 70 мм.рт.ст – то 1,0 мл 0,1% адреналина.

Предостережение медицинской сестре!!!
Внутривенно адреналин вводим всегда в разведении на физиологическом растворе. В чистом виде может вызвать остановку сердца в виде фибрилляции (ф.сердца — болезненное состояние, при котором отдельные группы мышечных волокон сокращаются разрозненно и нескоординированно), аритмию.

3. Наладить капельное введение противошоковых жидкостей
- полиглюкин 400 мл или любой плазмозамещающий раствор - 400 мл паралельно с 0,9% раствором натрия хлорида до 1200 мл под контролем артериального давления. Инфузионная терапия нужна чтобы наполнить пустые вены и предотвратить остановку пустого сердца. Кроме того, при наполнении сосудов поднимается АД и ускоряется доставка кислорода тканям, значит, улучшается состояние.

4. Ввести внутривенно преднизолон
в дозе от 2 до 5 мг/кг. Гормоны в большой дозе угнетают иммунную систему и уменьшают или на время прекращают выработку новых антител. Блокируется реакция «антитело - аллерген». Это значит, что антитело не может встретиться с аллергеном и, благодаря этому, многие базофилы и тучные клетки остаются целыми, не усугубляется АШ, т.к. нет выхода нового гистамина в кровь. Гормоны уменьшают проницаемость сосудистой стенки, значит, уменьшают отёки. Гормоны в большой дозе снимают бронхоспазм.

5. Ввести внутривенно супрастин, тавегил
или 1% димедрол - 1мл на физиологическом растворе, как блокатор Н-1 гистаминовых рецепторов.
Общие рекомендации:
Женщину следует уложить, придав ногам приподнятое положение.
Контроль дыхания, доступ свежего воздуха или кислорода 6-8 л/мин
При рвоте - санация полости рта.

Зависимые сестринские вмешательства (ЗСВ)
1. Приготовить Ранитидин - блокатор Н-2 гистаминовых рецепторов. По назначению врача он может быть введен внутривенно по 50 мг на 5% глюкозе.

2. Приготовить симпатомиметики:
норадреналин и допамин.
Они вводятся по назначению врача в случае, если АД не поднимается, т.е. сосуды не реагируют на адреналин и внутривенное введение жидкостей.

3. При бронхоспазме –
по назначению врача небулайзером вводят вентолин, беродуал.
Все пациенты с АШ:
а) подлежат 100% госпитализации в ЛПУ в палату интенсивной терапии
б) наблюдение за такими пациентами не менее 24 часов, т.к. АШ может рецидивировать.

Недостаточность йода
Йод является незаменимым минералом в синтезе гормонов щитовидной железы, которые необходимы для нормального роста и развития, для поглощения кислорода в клетках и для поддержания интенсивности обмена веществ.

Влияние йодной недостаточности на плод
Выкидыш, мертворождение
Врожденные пороки
Глухота
Повышенная перинатальная смертность
Повышенная младенческая смертность Неврологический кретинизм Микседематозный кретинизм Психомоторные расстройства

Влияние йодной недостаточности на новорожденного
Неонатальный зоб
Неонатальный гипотиреоз
Тактика при тиреотоксическом кризе
Вызвать врача
Выполнить зависимые сестринские вмешательства – введение лекарственных средств по назначению врача
тироксина (Т4) или трийодтиронина (Т3)

Уход за беременными с патологией почек
Медицинская сестра:
контроль за соблюдением пациенткой постельного режима в период лихорадочного состояния
контроль за правильностью проведения позиционной терапии: беременной несколько раз в день рекомендуется принимать коленно-локтевое положение на15 мин и спать на здоровом боку. Все это улучшает отток от верхних мочевых путей

контроль за питанием, количеством выпитой жидкости у пациенток с патологией почек
контроль за ежедневным опорожнением кишечника необходимо рекомендовать продукты с послабляющим действием, медикаментозные средства при запорах у беременных (дюфалак, нормазе, форлакс).

объяснение пациенткам правил сбора мочи для исследования:
после тщательного туалета наружных половых органов получают среднюю порцию мочи.
Женщины, перенесшие гестационный пиелонефрит, должны находиться в дальнейшем под диспансерным наблюдением уролога.

Анемия матери и плода
Анемия (или малокровие) является самым распространенным осложнением беременности. Случаи преждевременного прерывания беременности и нарушений развития плода вызваны недостатком снабжения плода кислородом.
Анемия возникает из-за недостатка витаминов и минералов в организме беременной женщины.

Наиболее часто анемия возникает вследствие недостатка железа и фолиевой кислоты.
Беременная женщина жалуется на сухость кожи, ломкость ногтей и волос,
появление труднозаживающих трещин на губах.
Развитие плода при анемии происходит более медленными темпами или вообще останавливается.

Особенно чувствительна к недостатку кислорода центральная нервная система,
при недостатке железа и фолиевой кислоты часто возникают нарушения развития головного мозга и нервов.

Фолиевая кислота (витамин В9)
это жизненно важный витамин. Он участвует в процессах обмена веществ, в том числе в синтезе ДНК, отвечает за формирование клеток крови, необходим для формирования иммунитета, улучшает работу желудочно-кишечного тракта.
витамин участвует в формировании нервной трубки плода, предупреждая пороки его развития.
Фолиевая кислота играет важную роль в формировании плаценты.