История болезни

Сведения о пациенте
Пол: мужской
Год рождения: 1956 (61 лет)
Место работы: сторож
Инвалид 2 группы
Дата поступления: 17.11.17

Жалобы при поступлении
Чувство нехватки воздуха в покое и ночью
Кашель с трудно отделяемой мокротой

Развитие заболевания
Одышка беспокоит давно, в последние 3 года усилилась : появились приступы удушья ночью. Для купирования приступа принимает эуфиллин, беродуал.

В анамнезе
Курение с 20 лет
Аневризма брюшного отдела аорты ,диагностированная в 2003 году
Хр. Гепатит
Хр. Гастродуоденит
Варикозная болезнь нижних конечностей
Ножевое ранение в живот

Объективные данные
Состояние средней степени тяжести
Кожные покровы: выраженный акроцианоз, гиперемия лица и шеи
Дыхание жесткое в верхушках легких, ослабленное в нижних отделах, сухие хрипы по всей поверхности легких, больше в верхушках
ЧДД=26 в мин

Тоны сердца приглушены, ритмичные
ЧСС=102 в мин.
АД=160/80 мм.рт .ст
Сатурация кислорода=89%
Отеки на ногах до колена

Предварительный диагноз:
Основной: ХОБЛ 3-4 ст, обострение
Осложнения: ХДН1ст
Сопутствующий: АГ 3 ст, риск4, ИБС, ССН, ФК 3, нарушение ритма по типу экстрасистолии. ХСН 2б, ФК3

План обследования:
1) Сбор анамнеза:
Индекс пачка/лет=
2) Объективное обследование
3) Исследование функции внешнего дыхания: спирометрия, бронходилатационный тест, мониторирование пиковой скорости выдоха
4)Рентген ОГК
5) Оценка насыщения гемоглобина кислородом (SaO2): тест с 6 минутной ходьбой, пульсоксиметрия
6)провести анализ газов артериальной крови ((если в покое SaO2 составляет ≤92%)
7) КТ
8) ЭКГ
9) ПАК, БАК, ПАМ
10) Анализ мокроты
11) ИФА на ВИЧ
12) Экспресс метод (РМП) на сифилис

Анализ крови
20.11.17 ПАК в норме
20.11.17 БАК: натрий-143,3 ммоль/л
Калий-3,8 ммоль/Л, ПТИ=91 %, фибриноген-3,77 г/л, холестерин-4,7 ммоль/л, триглицериды-0,94 ммоль/л, креатинин-70 мкмоль/л, АСТ=15, АЛТ=20 Ед/л

Анализ мокроты от 20.11.17
Цвет-серый
Характер-слизистый
Консистенция-п/вязкая
Лейкоциты-10-12 в п/з
Эритроциты-единичные
Эпителий плоский-3-7 в п/з
Эпителий альвелярный-4-6 в п/з
Кристаллы Шарко-Лейдена не обнаружены
Эозинофилы не обнаружены, Спирали Куршмана не обнаружены

Посев мокроты от 20.11.17
Микрофлора- альфа-гемолизирующий стрептококк-10^6/мл
Исследование на антибиотикорезистентность: резистентен к кларитромицину, азитромицину;
Промежуточно чувствителен к цефатоксиму;
Чувствителен к ампициллину, амоксициллину, цефтриаксону, клиндамицину, линкомицину, левофлоксацину

Холтеровское мониторирование ЭКГ от26.06.17
На фоне синусового ритма с ЧСС 48-144 в мин ( средн. ЧСС=85 в мин) частые пароксизмы фибрилляции предсердий с ЧСС 88-198 в мин ( средн. ЧСС=120 в мин), всего1049. Средн. ЧСС нем-92 в мин, средн. ЧСС ночью-80 мин, ЦИ=1,15, на протяжении исследования чистая одиночная, парная, групповая, наджелудочковая редкая одиночная желудочковая экстрасистолия. Динамика сегмента ST-T за время исследования без особенностей