Основные компоненты гемостаза

Этапы гемостаза

Принцип контактного взаимодействия
Эндотелиальный покров сосудов – гладкая текучая поверхность. Целостность эндотелия – основное условие несвертывания крови в сосудистом русле
Субэндотелий организован полимерными белками: коллагеном, эластином, имеющими свойство твердого тела. Субэндотелий обладает выраженным тромбогенным эффектом

Протеогликан – основной элемент гликокаликса, сформированного на поверхности неповреженной сосудистой стенки

При взятии крови в антикоагулянт не допускается стекание крови по коже пальца, по стенке пробирки и любой другой поверхности, так как мгновенно происходит контактная активация процесса свертывания. Кровь самотеком из прокола должна попадать прямо в антикоагулянт, перемешиваясь с ним.

В физиологических концентрациях эндотелин действует на эндотелиальные рецепторы, вызывая высвобождение факторов релаксации, а в более высоких – активирует рецепторы на гладкомышечных клетках, стимулируя стойкую вазоконстрикцию

ЭНДОТЕЛИЙ ПРИ СЕПСИСЕ
Септическое повреждение эндотоксином

ЭНДОТЕЛИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Пупочная вена

ПУПОЧНАЯ ВЕНА БОЛЬНОЙ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ ПРИ СТРЕССЕ
Ребенок погиб после агонального периода

ПОСТРЕЦЕПТОРНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕПЛИЯ

ЗОНА ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ У ЧСТЬЯ МЕЖРЕБЕРНОЙ АРТЕРИИ

Атеросклеротическая бляшка

Липоидоз сосудистой стенки

ЛОПНУВШАЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ БЛЯШКА

Многоядерные гигантские перерастянутые эндотелиоциты

Эндотелий в культуре

Тромбоцит

Рецепторы тромбоцита

Микроскопическое строение тромбоцита

Факторы тромбоцитов

АДГЕЗИРОВАННЫЕ ТРОМБОЦИТЫ
Микроагрегат

Адгезия и агрегация тромбоцитов

Комплекс фактор VIII-фактор Виллебранда (ф.VIII-vWF) состоит из 2 отдельных белков, которые выполняют в гемостазе разные функции, имеют разную химическую и иммунологическую структуру. Фактор VIII синтезируется главным образом в печени, он необходим для активации Х фактора в каскаде свертывания крови, его дефицит вызывает гемофилию А. Фактор Виллебранда (vWF ) – полимерный белок, который составляет основную массу комплекса, он синтезируется в эндотелии сосудов и мегакариоцитах, необходим для адгезии тромбоцитов к поврежденной стенке сосудов

Модель клеточной мембраны
Фосфолипиды

ФЛ
АРАХИДОНОВАЯ КИСЛОТА
диглицерид
моноглицерид
Фосфолипаза А2
Фосфолипаза С
Циклооксигеназа
Пероксидаза
Липооксигеназа
ПГН2
ПГG2
5ГПЕТЕ
Простагландин-
синтетаза
Тромбоксан-
синтетаза
Редуктаза
Изомераза
ПГD2 ПГE2
ПГI2
ПГF2α
TxA2
МДА
Эндотелиальные клетки
Тромбоциты
Лейкоциты

Эндотелий ингибирует активацию тромбоцитов за счет выработки простациклина

ФОСФОЛИПИДЫ
АРАХИДОНОВАЯ КИСЛОТА
ПРОСТАГЛАНДИНЫ
ЛЕЙКОТРИЕНЫ
Фосфолипаза А2
Подавление противовоспалитель-ными стероидными препаратами
Циклооксигеназа
Подавление аспирином, индометацином,фенилбутазоном

Динамический тромбоэластограф PFA-100. Имитация первичного гемостаза
образование тромбоцитарной пробки оценивается по перфузионному давлению

Тромбоэластография
Последовательные этапы формирования сгустка крови

Типичные примеры измененных ТЭГ

Тромбоэластограф ROTEG. Оценивает стадии образования, стабилизации и лизиса сгустка цельной крови, имеет 4 параллельных канала, может быть использован для оценки влияний лекарственных препаратов на свертывание

Агрегометр CHRONO-LOG

Агрегация тромбоцитов, повреждение сосудистой стенки
Тканевой тромбопластин
XII
XI
IX
Xa
VII
X
Протромбин
Тромбин
Фибриноген
Фибрин
VIII
V

СХЕМА СТРОЕНИЯ И УЧАСТКОВ ПРОТЕОЛИЗА ПЛАЗМЕННЫХ ФАКТОРОВ

КОМПЛЕКСЫ ПРИ АКТИВАЦИИ ПЛАЗМЕННЫХ ФАКТОРОВ

Факторы-субстраты протеолитических систем гемостаза

Сборка комплексов плазменных факторов на VIIIa и Va факторах, интернализованных в фосфолипидную мембрану

Каскад усиления свертывания крови

Агрегация тромбоцитов, повреждение сосудистой стенки
Тканевой тромбопластин
XII
XI
IX
Xa
VII
X
Протромбин
Тромбин
Фибриноген
Фибрин
VIII
V

Формирование фибрина

ФИБРИНОЛИЗ
ПРОАКТИВАТОРЫ
АКТИВАТОРЫ
ИНГИБИТОРЫ АКТИВАТОРОВ
ПЛАЗМИНОГЕН
ПЛАЗМИН
АНТИПЛАЗМИН
α2- МАКРОГЛОБУЛИН
α1- АНТИТРИПСИН
ФИБРИН
ПДФ

АКТИВАТОРЫФИБРИНОЛИЗА
ПЛАЗМИНОГЕН
ПЛАЗМИН
Фактор XII-зависимый
Фактор XII-независимый
Внутренний механизм
Внешний механизм
Эндотели-альный
Ткане-вой
Другие
XII  XIIa
Прекаллекреин + ВМ кининоген
Протеины С + S
Тканевой активатор
Урокиназа
Стрепто-киназа
PAI-I
PAI-II



Ингибиторы фибринолиза

Агрегация тромбоцитов, повреждение сосудистой стенки
Тканевой тромбопластин
XII
XI
IX
Xa
VII
X
Протромбин
Тромбин
Фибриноген
Фибрин
VIII
V
Протеин С
Антитромбин III

Ингибиторы протеаз
Ингибирование активных сериновых протаз серпинами за счет образования стабильного неактивного фермент-субстратного комплекса
Ингибирование активных протаз за счет погружения фермента внутрь макромолекулы α2-макроглобулина

Резистентность к активированному протеину С (АПС) при мутации в гене, контролирующем синтез V фактора и приводящей к образованию фактора Лейдена

Идеология постановки тестов коагулограммы
Исследование системы гемостаза должно быть комплексным и включать тесты, характеризующие состояние сосудистой стенки, клеток крови и белков плазмы. Скрининговые тесты, проводимые для оценки функционального состояния всей системы гемостаза или отдельных ее звеньев, часто бывают более полезными и значимыми для диагностики, чем отдельные дифференцирующие тесты на различные компоненты.

Динамический тромбоэластограф PFA-100. Он позволяюет наблюдать in vitro за процессом закупорки сосуда при моделировании этого процесса в специально созданном картридже
Датчик тромбоэластографа PFA-100 содержит капилляр, моделирующий микрососуд. В цельной крови, проходящей по капилляру, активируется образование сгустка. На стенках нанесен коллаген и адреналин или АДФ, которые являются первичной причиной запуска гемостаза.

Амидолитические методы с использованием хромогенных и флуорогенных субстратов
Принцип определения активности протеолитического фермента (протеазы) с использованием хромогенного субстрата

Иммунохимические методы
Принцип латекс-агглютинации
Принцип ELISA. На плашке, покрытой антителами против фактора гемостаза, связывается антиген

Принцип метода радиальной иммунодиффузии, используемый для полуколичественной оценки некоторых факторов гемостаза

Принцип работы механического коагулометра

Принцип регистрации выпадающего фибрина оптико-механическим коагулометром

. Принцип регистрации момента образования сгустка турбидиметрическим коагулометром.

Линейка коагулометров фирмы Sysmex
Коагулометр СА-50, 4-канальный, выполняются тесты: ПВ, АЧПВ, ТВ, МНО, AT, фибриноген
Автоматический коагулометр СА-500 Делает клоттинговые тесты , хромогенные тесты и др. До 33 тестов в час
Автоматический коагулометр СА-1500 Выполняет клоттинговые, хромогенные и турбидиметрические тесты До 80 тестов/час
СА-7000
До 500 тестов/час по 20 выбранным параметрам

ЭНДОТЕЛИЙ ПРИ СЕПСИСЕ
Септическое повреждение эндотоксином

Патогенез ДВС-синдрома
эндотоксин
Липополисахариды (эндотоксин) клеточной мембраны бактерий
Клеточная мембрана грам-отрицательных бактерий

Патогенез ДВС-синдрома
тромбоциты
Агрегация тромбоцитов - обязательный компонент патогенеза ДВС-синдрома
При эндотоксиновых формах поражения, грам-отрицательном сепсисе ДВС развивается через активацию тромбоцитарно-сосудистого гемостаза
Системные васкулиты перерастают в ДВС через тромбоцитарные нарушения

Вовлеченность тромбоцитов в патогенез ДВС-синдрома
Тромбоцитопения ( < 150 тыс/мкл )
- возникает в результате потребления тромбоцитов
Тромбоцитопатия
- возникает в результате реактивного выброса в кровоток незрелых тромбоцитов и потребления наиболее полноценного пула тромбоцитов

АДФ-индуцированная агрегация
I - гиперагрегация, II - исходная, III - нарушение агрегации

МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ
Диаметр эритроцитов больше диаметра капилляров
Эритроциты в капилляре

Эритроциты при ДВС
Травматизация эритроцитов нитями фибрина в капиллярах
Фрагментация с изменением формы
Анизоцитоз (? RDW)
Симптомокомплекс внутрисосудистого гемолиза: ? свободного Hb, неконъюгированного билирубина, ретикулоцитоз
Гемолиз активирует свертывание из-за освобождения АДФ из эритроцитов

Геморрагический синдром ДВС
Геморрагический синдром обусловлен :
- потреблением факторов (II, V, VIII и др.)
- тромбоцитопатией потребления
- повреждением сосудистой стенки ПДФ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
Количественные изменения (коагулопатия потребления и тромбоцитопатия потребления)
в фазе потребления -по свертыванию на игле
острое снижение в крови тромбоцитов при одновременном повышении спонтанной агрегации
выявление в мазке обломков эритроцитов (увеличение анизоцитоза, RDW)
потребление и истощение в крови антитромбина III
при остром ДВС удлинение АЧТВ, АВР, ТВ, снижение ПИ
уменьшение факторов свертывания , фибриногена (±)
Количественные изменения (новое качество)
положительные тесты на РКМФ (этаноловый, фенантролиновый и др.)
определение фибринопептидов А и В (ФП А и ФП В) (ИФА-диагностика)
выявление ПДФ
D-димеры

ОБРАЗОВАНИЕ И РАЗРУШЕНИЕ ФИБРИНА

ДВС-синдром

D-димеры
Антитело с меткой
D
D
D
Сравнительная характеристика специфичности и чувствительности диагностики ДВС-синдрома
D-димер

Совокупность следующих исследований дает информацию о наличии и особенностях ДВС
В фазе гиперкоагуляции - по свертыванию на игле,
низкоконтактной тромбоэластограмме
Выявление в мазке обломков эритроцитов
Острое снижение тромбоцитов при одновременном повышении спонтанной агрегации
Снижение факторов свертывания ( V , VIII , II )
Положительные тесты на РКМФ (этаноловый, тест склеивания стафилококков,ортофенантролиновый)
Потребление антитромбина III
Накопление ПДФ, D-димеров

Образование монетных столбиков эритроцитов при замедлении кровотока

Образование и лизис фибринового сгустка

АГРЕГАТ ЛЕЙКОЦИТАРНЫЙ
НЕЙТРОФИЛЫ

Факторы свертывания крови

Влияние различных факторов на результаты коагулологических исследований.

ПРОКОАГУЛЯНТНОЕ И АНТИКОАГУЛЯНТНОЕ ДЕЙСТВИЕ ТРОМБИНА

Некроз кишечника и геморрагии при шоке
Отток крови от органов брюшной полости при шоке в результате централизации кровообращения может привести к необратимым изменениям, полиорганной недостаточности

норма

Адгезированные тромбоциты на сосудистой стенке