Внематочная беременность

ГЛАВА
О ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
– ЭТО СЕРИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК

ВНЕМАТОЧНАЯ (ЭКТОПИЧЕСКАЯ) БЕРЕМЕННОСТЬ
это имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки

ВАРИАНТЫ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
проксимальный вариант – локализация плодного яйца выше полости матки (маточная труба, яичник, брюшная полость)
дистальный вариант – вовлечение в плодовместилище шейки матки
беременность в рудиментарном роге матки

СХЕМА ЛОКАЛИЗАЦИИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
1 – вариант нормы
2 – интерстициальная часть трубы
3 – истмическая часть трубы
4 – 5 – ампулярная часть трубы
6 – на фимбриях
7 – на яичнике
.

БЕРЕМЕННОСТЬ В РУДИМЕНТАРНОМ РОГЕ МАТКИ

ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ВАРИАНТ

ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ВАРИАНТ

ФИЗИОЛОГИЯ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ
определяется:
мышечной активностью
секреторной активностью
цилиарной активностью
зависит от эндокринного статуса женщины

ФИЗИОЛОГИЯ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ
координированная деятельность маточной трубы обеспечивает :
транспорт сперматозоидов
капацитацию
захват яйцеклетки
оплодотворение
начальное развитие эмбриона
транспорт яйцеклетки и эмбриона

СОКРАТИМОСТЬ ТРУБ
постоянно проявляет самопроизвольную активность
2 пика активности (при менструации и во время овуляции)
относительная невосприимчивость труб к ингибирующему влиянию на матку прогестерона

СЕКРЕТОРНАЯ АКТИВНОСТЬ
трубный секрет служит средой для:
транспортировки и выживания гамет
оплодотворения
первоначального развития эмбриона

ЦИЛИАРНАЯ АКТИВНОСТЬ
реснитчатые клетки труб характеризуются:
наличием 250-300 регулярно располо-женных подвижных ресничек на вер-хушке клетки
концентрируются больше на верхушках и боковых сторонах складок слизистой оболочки
на уровне бахромок их около 70% с небольшим уменьшением в ампуле и резким уменьшением в перешейке и увеличением в интрамуральном отделе

ЗАХВАТ ЯЙЦЕКЛЕТКИ
- это процесс транспорта овулированной яйцеклетки с поверхности яичника внутрь маточной трубы

ТРАНСПОРТ СПЕРМЫ
роль мышечной стенки и брыжейки маточных труб в транспорте спермы точно не установле-ны
помимо собственной поступательной активности спермы, ее продвижению способствуют:
противоположные потоки жидкости в трубе
снижение двигатель-ной активности реснитчатого эпителия в перешейке трубы во время овуляции за счет повышения вязкости слизи

КАПАЦИТАЦИЯ
- это физиологические изменения со стороны сперматозоидов, дающие им возможность оплодотворять яйцеклетку:
дестабилизация внутренних мембран головки сперматозоида
высвобождение ферментов

ОПЛОДОТВОРЕНИЕ
это процесс соединения хромосом мужской и женской половых клеток
сперматозоиды ожидают поступления яйцеклетки в маточной трубе
продолжительность оплодотворяющей способности в женских половых путях определена в 24-48-72 час.

РАННЕЕ РАЗВИТИЕ ЭМБРИОНА
период от овуляции до имплантации продолжается до 7 дней
развивающийся эмбрион пребывает в свободно взвешенном состоянии в жидкостях репродуктивного тракта

ТРАНСПОРТ ЯЙЦЕКЛЕТКИ
транзит яйцеклетки по всей длине маточной трубы в матку занимает 3-4 дня
отдельно степень участия сокращений трубы, динамики потоков жидкости, изменения рельефа складок слизистой не установлены

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ
хронический сальпингит
спаечный процесс в малом тазу
аномалии развития маточных труб
половой инфантилизм
нарушения сократительной деятельно-сти маточных труб
опухоли матки или труб

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ
хирургичесие вмешательства на маточ-ных трубах
миграция оплодотворенной яйцеклетки
повышенная активность трофобласта
использование ВМК
искусственное оплодотворение
бесплодие
возраст женщины

КАК ЭТО ПРОИСХОДИТ?
лишившись блестящей оболочки, бластоци-ста имплантирует там, где она оказалась к этому моменту
имплантация происходит также глубоко, как и в эндометрий
в матке изменения соответствуют раннему сроку беременности, но децидуальные изменения эндометрия выражены слабее
вне матки условия для развития плодного яйца неблагоприятные, а поэтому
долго это длиться не может!!!

РЕЗУЛЬТАТ - НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД
- либо разрыв трубы
- либо изгнание плодного яйца в брюшную полость (трубный аборт)

КЛИНИКА ПРЕРВАВШЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ
– ЭТО ПРАКТИЧЕСКИ ВСЕГДА КЛИНИКА ОСТРОГО ЖИВОТА!!!

КЛИНИКА РАЗРЫВА ТРУБЫ
внезапные резкие боли в животе и паху с иррадиацией
часто симптомы коллапса
болезненность живота, слабо положи-тельный симптом Щеткина-Блюмберга
притупление в отлогих частях живота

ПРИ ВНУТРЕННЕМ ИССЛЕДОВАНИИ
небольшое увеличение матки
«плавающая матка»
болезненность и пастозность со стороны «беременной» трубы
уплощение или выпячивание заднего свода
болезненные смещения шейки матки кпереди
«крик Дугласа» - резкая болезненность при пальпации заднего свода

ТРУБНЫЙ АБОРТ
приступообразные боли
задержка менструации
кровянистые выделения из половых путей
кратковременные обморочные состояния или чувства дурноты
болезненность живота при пальпации

ПРИ ВНУТРЕННЕМ ИССЛЕДОВАНИИ
небольшое увеличение матки
болезненность придатков матки
умеренно болезненные смещения шейки матки кпереди
выделение из полости матки децидуальной оболочки

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
определение в сыворотке крови β-субъеди-ницы ХГ - при нормальной беременности удвоение каждые 2 дня
исследование содержания прогестерона - при нормальной беременности в ранние сроки превышает 25 нг/мл
УЗИ
сочетание УЗИ и определения в сыворотке крови β-субъединицы ХГ – особенно эффек-тивно при прогрессирующей беременности

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
кульдоцентез
лапароскопия
гистологическое исследование эндометрия

КУЛЬДОЦЕНТЕЗ (схема)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
перекрут опухоли яичника
острый аппендицит
острый сальпингоофорит
прерывание маточной беременности
апоплексия яичника
разрыв селезенки

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
хирургический
лекарственная терапия

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД, ПОКАЗАНИЯ
прервавшаяся трубная беременность
хирургический доступ
лапароскопический
лапаротомический
метод операции
сальпингэктомия
сальпинготомия
сегментарная резекция маточной трубы

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП И МЕТОД ОПЕРАЦИИ ОПРЕДЕЛЯЮТ
состояние гемодинамики
место локализации плодного яйца
тип плацентации его (акротропная, базотропная)

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
хирургический метод и доступ
лапароскопический
сальпинготомия
сальпингэктомия
сальпингостомия
сегментарная резекция маточной трубы

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД И ДОСТУП
лапаротомический
сальпинготомия
сальпингэктомия
сальпингостомия
сегментарная резекция маточной трубы

ПОКАЗАНИЯ К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
локализация плодного яйца в истмичес-ком или ампулярном отделе
диаметр пораженной маточной трубы не более 5 см
состояние больной удовлетворительное (нет признаков геморрагического шока)

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
показания
прогрессирующая внематочная беременность
диаметр плодного яйца 2 – 4 см

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
МЕТОДЫ
цитостатики (метотрексат, винбластин)
простагландины (E2, F2α)
антипрогестероны (RU - 486)

КОНТРОЛЬ ВЕДЕНИЯ
ультразвуковой
эндоскопический