Врожденный листериоз

Врожденный листериоз - тяжелая внутриутробная инфекция, вызываемая Listeria monocytogenes, характеризующаяся серьезным прогнозом и существенными перинатальными потерями.
Внутриутробное инфицирование листериями нередко приводит к выкидышам, антенатальной гибели плода, преждевременным родам, порокам развития плода, а также серьезным инфекционно-воспалительным поражениям различных органов и систем. Частота врожденного листериоза составляет 0,01-0,1%.
После рождения у инфицированных детей отмечаются тяжело протекающие менингит, пневмония, сепсис.
Летальность при врожденном листериозе достигает 30%. Среди умерших преобладают недоношенные (3:1).

Этиология
Listeria monocytogenes – грамположительная палочка семейства коринебактерий, спор и капсул не образует.
Палочка листерии может существовать в классической бактериальной форме и в виде L-формы, что в ряде случаев обусловливает недостаточную эффективность антибактериальной терапии и объясняет склонность к затяжному и хроническому течению, возможность латентной инфекции и бактерионосительства.
Листерии высокоустойчивы во внешней среде, растут в широком интервале температур 0 (+1+45С) и высокой концентрации соли.
Быстро погибают при кипячении, высокочувствительны к обычным дезинфицирующим средам.
Эпидемиология
Листериоз до недавнего времени рассматривался, как типичный зооноз; источником инфекции считались различные животные и птицы (более 90 видов), в т. ч. грызуны, кролики, свиньи, коровы, овцы, собаки, куры и др.
Сейчас листериоз относят к сапрозоонозам, при которых основным источником и резервуаром возбудителя являются субстраты внешней среды, прежде всего почва. Листерии выделяют также из растений, силоса, пыли, водоёмов и сточных вод. Животные заражаются преимущественно через воду и контаминированный листериями корм.

Считается, что при беременности снижается клеточный иммунитет, и чувствительность организма к данной инфекции повышается.
Инфицирование плода развивается в результате:
- трансплацентарной передачи листерий или при развитии плацентита и вторичной инвазии при септическом распространении у матери;
- восходящей инфекции (до 30% беременных женщин являются носителями листерий в кишечнике, откуда они могут попасть во влагалище и далее без разрыва плодного пузыря преодолевать клеточные барьеры и вызывать восходящим путем инфекцию у плода);
- интранатального инфицирования – заражение ребенка может происходить при родах, когда контаминированы родовые пути.

Патогенез
Острая фаза инфекции у беременных может сопровождаться бактериемией и плацентитом. Проникновение листерий к плоду происходит при интенсивной плацентарной циркуляции крови, т.е. в III триместре беременности. В результате внутриутробной контаминации плода происходит гематогенное и лимфогенное распространение Listeria monocytogenes с поражением различных внутренних органов и ЦНС. Листерии попадают в кровоток плода, а затем с мочой и меконием выделяются в амниотическую жидкость, что приводит к инфицированию легких и желудочно-кишечного тракта плода.
Листерии являются цитофильными паразитами. Особенность листерий состоит в том, что они могут внедряться в клетки хозяина, размножаться там и передвигаться от клетки к клетке, уклоняясь от неспецифических защитных механизмов и гуморального иммунитета. Листерии способны преодолевать всевозможные клеточные барьеры – эндотелий, эпителий, амнион и т.п. Находясь внутри макрофагов, они могут быть занесены в любую ткань плода.
В тканях, где происходит накопление возбудителя, формируются специфические гранулемы – листериомы. Вследствие неадекватного клеточного иммунитета на Listeria monocytogenes происходит стимуляция Т-лимфоцитов с активной продукцией и выделением цитокинов. Под действием цитокинов происходит активная миграция в зону поражения СD4+, СD8+ клеток и макрофагов, что и определяет в последующем формирование гранулем.

Клиническая картина
Исходами инфицирования на разных стадиях беременности могут быть:
- преждевременное рождение;
- мертворождение;
- септико-гранулематозная форма;
- субклиническая форма.
Классической формой врожденного листериоза является гранулематозный сепсис, характеризующийся высоким (более 50%) уровнем летальности.
Ребенок рождается с клиническими проявлениями врожденного листериоза или же манифестация заболевания происходит в течение первых дней, реже – в течение первых недель жизни. Отмечается тяжелое состояние новорожденного, лихорадка, экзантема в виде папулезных элементов с геморрагическим компонентом. Реже сыпь имеет розеолезный характер. Состояние ребенка в течение нескольких часов прогрессивно ухудшается, появляются беспокойство, одышка, цианоз, нарастает дыхательная недостаточность, развиваются судороги. Заболевание приобретает септический характер. На первый план выходят сепсис и менингит, реже развиваются гепатит, пневмония и другие органные поражения.

Клинически выделяют:
- раннюю атаку – в течение 5 дней (летальность 30-59%).
- позднюю атаку инфекции – в течение 1-4 недель (летальность 10%).
Сроки возникновения клинической симптоматики обусловлены путем инфицирования.
При антенатальном инфицировании септический процесс развивается в первые 2-5 суток после рождения. ребенок часто рождается недоношенным с признаками морфофункциональной незрелости, иногда со ЗВУР; повышается температура тела, появляется беспокойство, возникают одышка, общий цианоз, судороги, нередко желтуха, диарея различной степени выраженности, срыгивания, гранулемы на коже и слизистых оболочках полости рта, врожденная интерстициальная пневмония, ринит, конъюнктивит.
Течение болезни у новорожденных отличается очень быстрой динамикой. Уже на следующие сутки появляются различные клинические симптомы сепсиса: поражение сердечно-сосудистой системы, печени и селезенки, на коже узелковые высыпания или папулезная, розеолезная, реже геморрагическая сыпь.

Для интранатального инфицирования типичным является развитие заболевания в более поздний период после рождения. В большинстве случаев клиническая картина манифестирует в виде менингита, реже дебют заболевания проявляется симптомами пневмонии. Листериозный менингит развивается в возрасте 2-5 недель с плохим прогнозом. В ликворе смешанный цитоз, содержание белка резко повышено.
Первые клинические проявления при интранатальном заражении возникают на 10-12 день жизни и характеризуются развитием: менингита или менингоэнцефалита, пневмонии, энтерита, энтероколита и сепсиса, особенно у недоношенных детей.
Диагностика
Бактериологический метод: посев крови, ликвора, содержимого родовых путей, околоплодных вод, мекония, слизи из носоглотки, гнойного отделяемого из коньюнктивы на питательные среды.
Серологический метод: РСК, РНГА (парные сыворотки), РИФ, ИФА.
Диагностическим считают нарастание специфических АТ в 4 раза и выше в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней.

Лечение
Основой этиотропной терапии листериоза является раннее назначение антибактериальных препаратов. Листерии чувствительны ко всем антибиотикам, кроме цефалоспоринов – к пенициллину, ампициллину, карбенициллину, левомицетину, макролидам.
При генерализованных формах антибактериальной терапией выбора является комбинация ампициллина с гентамицином. Гентамицин назначается вместе с ампициллином для потенцирования антибактериального эффекта, направленного на элиминацию L. мocytogenes.
При этом продолжительность курса терапии гентамицином не должна превышать 7 дней. Антибиотики назначают в возрастной дозировке в течение всего лихорадочного периода и еще 3-5 дней нормальной температуры. Продолжительность лечения составляет до 3 недель, при менингите – до 4 недель и более.

Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная терапия: - обильное питье до 2.5-3.0 л; при тяжелом течении: внутривенное введение:
· 0,9% раствора хлорида натрия;
· 5 % раствора глюкозы;
· 2 % раствора гидрокарбо­ната натрия.
При менингите: (количество вводимой жидкости ограничивается)
Дегидратационная терапия:
· маннит (15% раствор) с фуросемидом
Гормонотерапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):
· дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ).
При ИТШ:
• восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
• постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
• обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен);
- Симптоматическая терапия