Инфузионная терапия

План презентации
Основы физиологии
Основы КЩС
Что такое инфузионная терапия
Какие бывают инфузионные растворы
Принципы инфузионной терапии
Мониторинг гемодинамики

А начнем, пожалуй…

Вода.
И.А. Савин, А.С. Горячев. Водно-электролитные нарушения, 2016
TBW – Total Body Water – общий объем воды
ICF – Intracellular fluid – внутриклеточная жидкость
ECF – extracellular fluid – внеклеточная жидкость
ISF – intestitial fluid – интерстициалтьная жидкость
PW – plasma water – вода плазмы
*для человека весом 70 кг
*
*
*
*
*
Внутриклеточная жидкость
Внеклеточная:
Плазма
Интерстициальная жидкость
Трансцеллюлярная жидкость
(синовиальная, перитонеальная, цереброспинальная и внутриглазная)

И.А. Савин, А.С. Горячев. Водно-электролитные нарушения, 2016

Гидробаланс
Взрослые 40мл/кг в день
Новорожденные 100-150 мл/кг в день
Кумулятивный гидробаланс – важный показатель.
И.А. Савин, А.С. Горячев. Водно-электролитные нарушения, 2016
*Примерные значения для человека весом 70кг при минимальных физических нагрузках и оптимальных условиях окружающей среды
C. H. Svensen et. al. Fluid Therapy, 2018

Трансцеллюлярная жидкость
Синовиальная, перитонеальная, цереброспинальная и внутриглазная.
Незначительная по объему – примерно 0.015% от TBW
И.А. Савин, А.С. Горячев. Водно-электролитные нарушения, 2016
C. H. Svensen et. al. Fluid Therapy, 2018

Внутриклеточная жидкость
Понятие «внутриклеточная жидкость»
Самый большой компартмент - 60%
Самая большая «инерция»
И.А. Савин, А.С. Горячев. Водно-электролитные нарушения, 2016
C. H. Svensen et. al. Fluid Therapy, 2018

Интерстициальная жидкость
Второй по объему компартмент – 25.5% TBW
Самый «подвижный»
Скорость обменных процессов в
интерстиции в 2.5 раза выше, чем
в клетках
И.А. Савин, А.С. Горячев. Водно-электролитные нарушения, 2016
C. H. Svensen et. al. Fluid Therapy, 2018

Внутрисосудистое пространство
Плазма – всего 8.5% от TBW
Плазма – главная транспортная система
Скорость обмена между плазмой
и интерстицием в 80 раз выше
скорости движения плазмы.
И.А. Савин, А.С. Горячев. Водно-электролитные нарушения, 2016
C. H. Svensen et. al. Fluid Therapy, 2018

Человек – это раствор
C. H. Svensen et. al. Fluid Therapy, 2018
Закон электронейтральности!

Щепотка КЩС
↑ Это Нусрет Гёкче
←Это Питер Стюарт
acidbase.org

Что было до?
Классическая теория КЩС:
Основа традиционного подхода – уравнение Гендерсона-Гассельбаха
Оценка дыхательного компонента: pCO2
Оценка метаболического компонента:
«Бостонская» школа: HCO3-
«Копенгагенская» школа: ВЕ
Анионный промежуток

Интерпретация КОС крови
Оценка:
рН
Дыхательный компонент
Метаболический компонент
Заключение:
Основное нарушение
Наличие и степень компенсации

Вопросы
Почему «физиологический» раствор вызывает метаболический ацидоз? Почему Рингер-лактат его не вызывает?
Почему гипергидратация вызывает метаболический ацидоз?
Что такое и какими должны быть идеальные инфузионные растворы?
Как корректировать те или иные нарушения КОС?

Физико-химический подход Стюарта
Все дело в воде! Ну и еще кое в чем…
Закон электронейтральности.
Закон сохранения масс
Закон действующих масс
P.A. Stewart. How to understand acid-base, 1981
H+
OH-
= CONST
- ионное произведение воды

Strong ion difference (SID)
Величина SID 38-46 мЭкв/л
P.A. Stewart. How to understand acid-base, 1981
Miller’s Anaesthesia, 9th edition , 2020

Еще чуть-чуть
2 основные переменные:
SID – разница сильных ионов
ATOT – концентрация слабых кислот

Эх… бикарбонат
Бикарбонат не является самостоятельной частицей – он продукт растворения СО2 в плазме
Бикарбонат увеличивается или уменьшается в зависимости от СО2
Бикарбонат является зависимым показателем и отражает изменение КЩС, но не является причиной его изменения.

Вопросы
Почему «физиологический» раствор вызывает метаболический ацидоз? Почему Рингер-лактат его не вызывает?
Почему гипергидратация вызывает метаболический ацидоз?
Что такое и какими должны быть идеальные инфузионные растворы?
Как корректировать те или иные нарушения КОС?

Инфузионная терапия

Ваш бро - Fluidacademy.org

The National Confidential Enquiry into Peri-operative Deaths (NCEPOD).
1999 год:
Пациенты погибают от недостаточной или избыточной инфузии
Для назначения инфузии должны быть разработаны такие же показания, как и для лекарственных средств.
Walsh et al, Ann R Coll Surg Engl, 2005:
17% послеоперационных смертей ассоциировано с инфузионной терапией

Собственно…
Инфузионная терапия (далее ИнфТ) – метод лечения.
Инфузионные растворы – лекарственные средства
Цели – спасение, стабилизация и поддержка

4 D’s: Drug-Dosing-Duration-De-escalation
Drug: инфузионные растворы – ЛС со своими показаниями, противопоказаниями и побочными эффектами.
Inappropriate therapy: имеем осложнения (ацидоз, ОПП, необходимость ЗПТ, повышение смертности)
Appropriate therapy: ключ в раннем распознавании рисков
Appropriate timing: early goal-directed therapy (EGDT)
M.L. Malbrain et.al. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47(Spec No):s1–s5.
N Engl J Med 2001; 345:1368-1377

4 D’s
Dosing:
Фармакокинетика: у каждого Инф. р-ра своя
Фармакодинамика: зависит от инфузионного раствора и того, какой компартмент мы хотим заполнить: внутрисосудистый, интерстициальный, внутриклеточный
Токсичность: некоторые растворы (Пример: ГЭК) оказывают токсическое действие на почки. НО!
M.L. Malbrain et.al. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47(Spec No):s1–s5.

4 D’s
Duration:
Подходящая продолжительность: имеется тренд на сокращение продолжительности ИнфТ.
Назначение до результата: стабилизировали пациента – меняем тактику ИнфТ
M.L. Malbrain et.al. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47(Spec No):s1–s5.

4 D’s
De-escalation
После стабилизации состояния пациента ( нормальное ПД, СВ, уровень лактата) стоит изменить тактику ИнфТ.
M.L. Malbrain et.al. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47(Spec No):s1–s5.

Инфузионные среды
Сбалансированные кристаллоиды
Кристаллоиды
Коллоиды
Tintinalli’s Emergensy Medicine, 9th edition, 2020

«физиологический» раствор
Совсем не физиологический!
154 мЭкв/л Натрия и Хлора (SID=0)
Много хлора – плохо.

Рингер
Na+ 147,00 ммоль
K+ 4,00 ммоль
Ca2+ 2,25 ммоль
Cl- 155,60 ммоль.
309 мОсмоль/л
Чуть лучше, но та же песня

Сбалансированные кристаллоиды
Включают в себя коллоиды и кристаллоиды с минимальным эффектом на гомеостаз внутрисосудистого компартмента, и, в частности, на кислотно-основное равновесие и электролитный состав!
Fluids causing a minimal effect on acid–base equilibrium, having an electrolyte content with an in-vivo strong ion difference (SID), i.e., the SID after metabolism of the organic anion, close to 24–29 mEq/L;
Fluids having a normal or sub-normal Cl− content (Cl− ≤ 110 mEq/L).
Semler MW, Kellum JA. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(8):952–960.
Langer T et. al. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47(Spec No):s78–s88.

T. Langer et.al. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014;46(5):350–360.

Сбалансированные или нет?
Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults. The New England journal of medicine. 2018; 378(9):819-828.
Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. The New England journal of medicine. 2018; 378(9):829-839.
Young P, Bailey M, Beasley R, et al. Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury Among Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015; 314(16):1701-10.

Вывод по сбалансированным кристаллоидам
Можно избежать возникновение гиперхлоремии и метаболического ацидоза, назначая сбалансированные кристаллоиды
Назначение сбалансированных кристаллоидов по сравнению с 0.9% NaCl пациентам, у которых мы предполагаем массивную инфузию – дальновидное решение
Назначение 0.9% NaCl оправдано при гиповолемической гипонатриемии либо при метаболическом гипохлоремическом алкалозе
0.9% NaCl дешев и экономически выгоден (привет РБ), но мы должны быть пациенто-ориентированны
Semler MW, Kellum JA. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(8):952–960.

Вопросы
Почему «физиологический» раствор вызывает метаболический ацидоз? Почему Рингер-лактат его не вызывает?
Что такое и какими должны быть идеальные инфузионные растворы?

Проблема коллоидов
5% глюкоза 0%
Физ раствор 25% - у ЗДОРОВЫХ пациентов.
Коллоиды 100%
Но это несправедливо для пациентов в тяжелом/критическом состоянии.
ALBIOS – альбумин предпочтительнее, чем ГЭК.
ALBumin Italian Outcome Septic Shock-BALANCED Trial (ALBIOSS-BALANCED)
Albumin Replacement Therapy in Septic Shock (ARISS)
Zazzeron L, et. al. Role of albumin, starches and gelatins versus crystalloids in volume resuscitation of critically ill patients. Curr Opin Crit Care. 2016;22(5):428–436.

Когда мы должны думать о ИнфТ?
Пациент не может выпивать адекватное количество жидкости
Кишечник пациента не способен абсорбировать адекватное количество жидкости
Есть необходимость в заполнении внутрисосудистого компартмента
Продолжающиеся потери жидкости, которые не могут быть восполнены пероральным приемом жидкости
Не сделали капельницу – не лечили

5 вопросов.
Нуждается ли пациент в назначении ИнфТ сегодня?
Если да, то ему необходимо:
Спасение?
Замещение?
Поддержание?
Какой у пациента в настоящий момент гидробаланс и показатели электролитов?
Какой простейший, безопаснейший и наиболее эффективный способ доставки жидкости в организм?
Наиболее подходящий раствор?
D.N. Lobo et.al. Basic Concepts of Fluid and Electrolyte Balance, 2013

R.O.S.E. / S.O.S.D.
Malbrain ML et. al. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47(Spec No):s1–s5.

Malbrain ML et. al. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47(Spec No):s1–s5.

D.N. Lobo et.al. Basic Concepts of Fluid and Electrolyte Balance, 2013

Malbrain ML et. al. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47(Spec No):s1–s5.

5 вопросов.
Нуждается ли пациент в назначении ИнфТ сегодня?
Если да, то ему необходимо:
Спасение?
Замещение?
Поддержание?
Какой у пациента в настоящий момент гидробаланс и показатели электролитов?
Какой простейший, безопаснейший и наиболее эффективный способ доставки жидкости в организм?
Наиболее подходящий раствор?
D.N. Lobo et.al. Basic Concepts of Fluid and Electrolyte Balance, 2013

Мониторинг гемодинамики
Оцк
ЦВД
Пикко
УЗИ: Диаметр нижней половой вены
Увеличение печени?
При вентиляции отнимаем ПДКВ
Натрийуритический пептид Uscom