Вспомогательная репродукция при СПКЯ

Синдром поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – полигенное эндокринное расстройство, которое обусловлено как наследственными факторами, так и факторами внешней среды.
Ведущие признаки СПКЯ:
гиперандрогения
овуляторная дисфункция
поликистозная морфология яичников

Критерии диагностики СПКЯ
+ Обязательное указание клинических вариантов (фенотипов).
+ Исключение других заболеваний со сходной симптоматикой (заболевания щитовидной железы, гиперпролактинемия, дисфункция коры надпочечников и др.).

Диагностика клинической гиперандрогении
Оценка гирсутизма по шкале Ферримана-Галлвея:
≥8 (по некторым данным ≥6) баллов по указанной шкале свидетельствует о гирсутизме у представительниц европеоидной и негроидной рас.
≥3 баллов по шкале Ф-Г диагностически значимо у представительниц Юго-Восточной Азии
Степени тяжести гирсутизма:
легкая (до 15 баллов)
умеренная (16 - 25 баллов)
тяжелая (выше 25 баллов)

Шкала Ферримана-Галлвея

Лабораторная диагностика гиперандрогенемии
Определение в сыворотке крови:
свободный тестостерон (наиболее информативен)
общий тестостерон
глобулин связывающий половые гормоны
ДЭАС (дегидроэпиандростерон-сульфат)
андростендион
Высококачественные методы: исследование концентраций общего тестостерона с помощью жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией (LC-MS), газовой хроматографии с масс-спектрометрией (GC-MS), а также – радиоиммунологическое исследование (РИА) с последующей хромотографией.
Вспомогательные маркёры гиперандрогении

УЗ-критерии диагностики поликистозной морфологии яичников
УЗИ с использованием трансвагинального датчика, при регулярных менструациях - в ранней фолликулярной фазе, а при олиго/аменорее - либо в любое время, либо на 3 - 5 дни после менструации, индуцированной прогестероном.
Для диагностики поликистозной морфологии необходимо наличие хотя бы в ОДНОМ яичнике 12 и более фолликулов, имеющих диаметр 2 - 9 мм, и/или увеличение овариального объема более 10 мл (что является более надёжным критерием диагностики СПКЯ).
Сонограмма яичника поликистозной морфологии

Диагностика олигоановуляции
Критерием овуляторной дисфункции являются нарушения менструального цикла: продолжительность цикла менее 21 дня, или более 35 дней (чаще наблюдается олигоменорея – редкие, короткие менструации).
При сохранном менструальном цикле необходимо измерение прогестерона в сыворотке крови на 20 - 24 дни цикла и при снижении уровня прогестерона ниже 3 - 4 нг/мл цикл считается ановуляторным.
Хроническая овуляторная дисфункция - отсутствие овуляции в 2-х циклах из 3-х.

СПКЯ и бесплодие
1Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов: Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению) от 10.06.2015г.
У женщин с ановуляторным бесплодием СПКЯ выявляется в 55-91% случаев1
Цель лечения бесплодия при СПКЯ - восстановление овуляторных менструальных циклов. При этом должны быть исключены другие причины бесплодия в паре (трубно-перитонеальный, мужской факторы и др.)

Индукция овуляции
Индукция овуляции – фармакологическая терапия у женщины с олиго-ановуляцией c целью формирования нормальных овуляторных циклов.
Перед индукцией овуляции необходимо модифицировать образ жизни (лечение ожирения с нормализацией ИМТ), что повышает эффективность данной терапии.
В качестве терапии первой линии для лечения ановуляторного бесплодия при СПКЯ применяется Кломифена цитрат (КЦ) - антиэстроген, стимулирующий выработку гонадотропинов.
Эффективность стимуляции овуляции достигает 70 - 80%, частота зачатия - 22% на цикл. Лечение КЦ проводится, как правило, в течение не более 6 овуляторных циклов.
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при применении КЦ развивается редко, частота многоплодной беременности не превышает 10%.
Наряду с КЦ в качестве терапии первой линии для лечения бесплодия при СПКЯ рекомендуется применение индукции овуляции с помощью летрозола (ингибитор ароматазы).

Индукция овуляции
В качестве 2-й линии терапии, при неэффективности кломифенцитрата проводится стимуляция овуляции гонадотропинами или лапароскопия.
При СПКЯ предпочтителен режим использования препарата ФСГ с постепенным увеличением дозировки гонадотропина (так называемый Step-up режим). Стартовая доза препарата ФСГ составляет 37,5 - 50 ME в день, при отсутствии роста фолликулов через неделю стимуляции доза ФСГ увеличивается на 50%. При адекватном росте фолликуллов дозировка ФСГ остается прежней.
Продолжительность использования гонадотропинов не должна превышать 6 циклов. При проведении стимуляции гонадотропинами необходимо мониторировать овариальный ответ.

Лапароскопия при СПКЯ и бесплодии
Основные показания к лапароскопии у женщин с СПКЯ и бесплодием:
резистентность к кломифенцитрату
прочие показания к лапароскопической операции у пациенток с СПКЯ (эндометриоз, трубно-перитонеальный фактор бесплодия)
невозможность мониторинга при использовании гонадотропинов
высокий уровень ЛГ
Лапароскопический дриллинг яичников – хирургический метод лечения бесплодия при СПКЯ.
Эффективность лапароскопического дриллинга и применения гонадотропинов сопоставимы.
У 50% пациенток после лапароскопии требуется индукция овуляции. Использование КЦ рекомендуется, если через 12 недель после лапароскопии овуляция отсутствует.
NB! Лапароскопический дриллинг не применяется с целью решения проблем, не связанных с бесплодием, а именно: для коррекции нерегулярного менструального цикла или гиперандрогении.
NB! Для достижения эффекта при СПКЯ достаточно 4-х пункций яичника, с большим их числом ассоциировано возрастание риска преждевременной овариальной недостаточности.

Лапароскопический дриллинг яичников

ВРТ при СПКЯ
Показания к применению ВРТ у женщин с СПКЯ и бесплодием:
неэффективность индукции овуляции и лапароскопии
сопутствующая патология (трубно-перитонеальный фактор бесплодия, эндометриоз, мужской фактор)
необходимость преимплантационной диагностики
Частота наступления клинической беременности на лечебный цикл у женщин с СПКЯ составляет 35%, что сопоставимо с таковой у пациенток без СПКЯ2.
2Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов: Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация от 05.03.2019г.

Клинические этапы программ ВРТ
Отбор пациентов
Мультифолликулярные яичники рекомендуется не подвергать какой-либо травматизации, включая воздействие моно- и биполярной коагуляции. Больным синдромом поликистозных яичников, которым планируется лечение с применением ВРТ, оперативное лечение рекомендуется НЕ проводить.
Овариальная стимуляция
Пункция фолликулов яичника
Перенос эмбрионов в полость матки
У пациенток с СПКЯ рекомендуется перенос 1 эмбриона.
Поддержка лютеиновой фазы
Диагностика беременности

Овариальная стимуляция у пациенток с СПКЯ
У пациенток с СПКЯ высок риск гиперстимуляции яичников, поэтому чаще всего применяется длинный протокол с антагонистами ГнРГ и рФСГ, а в качестве триггера финального созревания ооцитов использовать аГнРГ.
Применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) перед овариальной стимуляцией используется при СПКЯ с нерегулярным менструальным циклом (олиго/ановуляции).
Длительный прием КОК накануне стимуляции в протоколе с антГнРГ и использованием аГнРГ в качестве триггера финального созревания ооцитов может сопровождаться выраженным подавлением эндогенного ЛГ и неэффективностью аГнРГ, как триггера, что может приводит к получению меньшего количества зрелых ооцитов.
Для уменьшения возможного негативного влияния КОК на эффективность программ ЭКО и ИКСИ рекомендуется начинать стимуляцию не ранее, чем через 5-6 дней после последней таблетки КОК.

Длинный протокол с антГнРГ и рФСГ

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)
Синдром гиперстимуляции яичников - это системное заболевание, развивающееся в результате активации продукции вазоактивных медиаторов яичниками на фоне их стимуляции.
В основе заболевания лежит повышение проницаемости стенки капилляров, что приводит к выходу внутрисосудистой жидкости в межклеточное пространство, гемоконцентрации и, при тяжелом течении, развитию полиорганной недостаточности.
Сонограмма яичника при СГЯ
У пациенток с СПКЯ для предотвращения СГЯ:
в качестве адъювантной терапии можно рекомендовать метформин
может быть рекомендована программа «ЭКО и ИКСИ с созреванием ооцитов in vitro»

In vitro maturation (IVM)
Созревание ооцитов in vitro - последовательность лабораторных процедур, обеспечивающая экстракорпоральное созревание незрелых ооцитов до зрелых ооцитов, которые способны к оплодотворению.
Пункцию фолликулов рекомендуется проводить с использованием игл более тонкого диаметра (19 G) и при пониженном аспирационном давлении.
Метод ИКСИ при проведении оплодотворения преимущественнее, т.к. манипуляции с ооцитами при проведении IVM могут вести к изменениям в zona pellucida, что, в свою очередь, снижает вероятность оплодотворения с применением инсеминации.