Язвенная болезнь желудка

Определение
Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), проникающего – в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) – в подслизистый слой

Этиология и патогенез
Наследственная предрасположенность
наличие на слизистой желудка микроба Helicobacter pylori;
повышение продукции желудочной кислоты (например, влияние кофеина);
курение; алкоголь
регулярное употребление нестероидных противовоспалительных лекарств, таких как, например,
аспирин, ибупрофен, диклофенак и напроксен (Emox, Nalgesin) и глюкокортикоидных гормонов
(преднизолон и пр.), которые напрямую повреждают слизистую;
стресс.

Патогенез
При наличии ряда вышеперечисленных факторов риска происходит пероральное инфицирование HP с пищей, при эндоскопических манипуляциях, зондировании. Проникая через защитные пласты слизи, бактерия прикрепляется к эпителиальным клеткам, проникает у крипты и железы желудка, разрушает защитный пласт слизи и обеспечивает доступ желудочного сока к тканям. Основным фактором вирулентности HP считают фермент уреазу, которая расщепляет мочевину, присутствующую в интерстициальной жидкости и секрете желудка. При гидролизе мочевины образуются углекислый газ и аммиак. Аммиак повреждает эпителий, ощелачивает среду вокруг HP, создавая тем самым для него оптимальные условия. Ощелачивание эпителия приводит к повышению секреции гастрина, повышению агрессивных свойств желудочного сока и повреждению слизистой оболочки желудка (СОЖ).
Вышеупомянутые события нарушают равновесие между факторами защиты, которые обеспечивают целостность СОЖ и активируют ульцерогенные факторы агрессии. Соотношение между факторами защиты и агрессии иллюстрирует известная схема Шея.

Клинические проявления ЯБ
Также существуют бессимптомные язвы, однако это не традиционная ситуация (язвы, возникшие в результате приема лекарств, часто протекают без жалоб).
Наиболее распространенные симптомы:
1. тупая ноющая или жгучая боль в животе, прежде всего в центральной области верхней части живота. Язвы желудка чаще болят во время еды, тогда как язвы двенадцатиперстной кишки – через пару часов после еды или на пустой желудок, а прием пищи, скорее, облегчает симптомы;
2. тошнота и/ или рвота;
3. боль, которая ослабевает во время еды или при приеме лекарств, понижающих кислотность
желудочного содержимого (антацидов);
4. боль, которая усиливается через пару часов после еды или иногда также до еды;
5. боль, в результате которой Вы просыпаетесь ночью;
6. потеря веса, отсутствие аппетита.
Если язва кровоточит, то у Вас могут появиться;
7. рвота, в рвотных массах может присутствовать ярко-красная кровь или коричневая кровь, напоминающая кофейную гущу;
8. кал черного цвета.

Классификация
по Мазуриным А.В. и соавт. (1984),
с дополнениями по этиологическому фактору
1. Клинико-эндоскопическая стадия: острая язва; начало эпителизации; заживление язвенного дефекта слизистой оболочки при имеющемся гастродуодените; клинико-эндоскопическая ремиссия.
2. Фазы: обострение; неполная клиническая ремиссия; клиническая ремиссия.
3. Локализация: желудок; двенадцатиперстная кишка (луковица; луковичный отдел); двойная локализация.
4. Форма: без осложнений; с осложнениями (кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз пилоруса, перивисцерит).
5. Функциональная характеристика: кислотность желудочного содержимого и моторика (повышенные, сниженные, в норме).
6. Этиологическая характеристика: Helicobacter pylori ассоциированная; Helicobacter pylori неассоциированная.

Клинические проявления осложнённой ЯБ
Осложненное течение ЯБ наблюдается в 10-15 % случаев, вдвое чаще у мальчиков.
Кровотечение - наиболее частое осложнение ЯБ (80 % осложнений). Клинические признаки острого кровотечения при ЯБ: рвота "кофейной гущей", сосудистый коллапс и признаки анемизации организма – бледность, общая слабость. Нередко на фоне развития кровотечения наблюдается ослабление болевого синдрома, что может усыпить бдительность врача.
Перфорация. (7-8 %); Перфорация язвы обычно начинается с приступа острой "кинжальной боли", которая сопровождается клиникой острого живота, напряжением в области эпигастрия, брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины. Обращает внимание ослабление или отсутствие перистальтики. Данные клиники подтверждаются рентгенологическим обследованием – наличие свободного газа под печенью при рентгенологическом обследовании органов брюшной полости.
Пенетрация. (1-1,5 %). Язвы ДПК пенетрируют в головку поджелудочной железы, печень, желчные ходы, печеночно-дуоденальную связку. Язвы желудка пенетрируют в малый сальник и тело поджелудочной железы. Основные клинические проявления – резкие боли, которые отдают в спину, рвота, которые не приносит облегчения, беспокоит изжога. Для пенетрации характерна постоянность боли, потеря четкой связи с приемом пищи. Характерный рентгенологический симптомом пенетрации - дополнительная тень контрастного вещества рядом с обследуемым органом.
Деформация и пилородуоденальный стеноз. (10-12 %). Больные ощущают переполнение желудка, тошноту, отрыжку. В тяжелых случаях наблюдается рвота застойным содержимым желудка. Рвоту пациент может провоцировать сам для получения ощущения облегчения. Больной худеет. В типичных случаях наблюдается перистальтика по типу песочных часов, феномен плеска при пальпации в зоне эпигастрия.

Диагностика
1. Лабораторные исследования.
Общий анализ крови:
Клинический анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни.
Анализ кала на скрытую кровь.

2. Инструментальные исследования и критерии диагностики:
Рентгенологическое исследование.
Фиброгастродуоденоскопия с прицельной биопсией с последующим гистологическим исследованием биоптатов.
Исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью pH-метрии (в последние годы — с помощью суточного мониторинга внутрижелудочного pH).
Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori.

Искусственное контрастирование желудка путем приема внутрь водной взвеси сульфата бария
Наиболее типичными рентгенологическими признаками язвы желудка или двенадцатиперстной кишки являются:
1) симптом «ниши» (контура или рельефа слизистой) с воспалительным валиком вокруг нее;
2) конвергенция складок слизистой оболочки к нише;
3) симптом «указующего перста» (симптом де Кервена);
4) Ускоренное продвижение бариевой взвеси в области изъязвления (симптом местной гипермобильности);
5) наличие большого количества жидкости в желудке натощак (неспецифический признак).

Схематическое изображение рентгенологических симптомов ЯБЖ
Конвергенция складок слизистой оболочки к нише
Симптом ниши
Симптом «указывающего перста»

Рентгенограмма желудка больного с язвой антрального отдела
Симптом «ниши»

ФГДС позволяет:
1. Выявить язвенный дефект и описать его локализацию, размеры, характер, наличие и распространенность сопутствующего воспаления слизистой;
2. Обеспечить объективный контроль за эффективностью противоязвенного лечения, скоростью и качеством рубцевания;
3. Проводить высокоэффективное местное лечение язвы путем введения различных лекарственных веществ непосредственно в область поражения или облучения язвы низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером (эндоскопическая лазеротерапия).

В фазе обострения язвенной болезни
Неосложненные язвы чаще имеют округлую форму. Края язвы высокие, ровные и четко очерченные. Вокруг язвы слизистая оболочка отечна и гиперемирована, имеет вид приподнятого валика, который четко отграничен от окружающей слизистой и возвышается над ней. Дно язвы покрыто желтовато-серым налетом, иногда (при кровоточащей язве) — геморрагическим.

В фазе заживления язвы
Происходит уменьшение глубины и диаметра язвы. Она приобретает овальную или щелевидную форму. В дне язвы бывает заметна грануляционная ткань. Происходит также заметное уменьшение воспалительного валика, отека и гиперемии слизистой вокруг язвы. Иногда можно заметить конвергенцию складок слизистой к области локализации язвы.

В фазе рубцевания язвы
На месте язвы образуется различной формы рубец. Средние сроки рубцевания — от 17 до 22 дней. Чаще образуются линейные и звездчатые белесоватые рубцы с различными нарушениями рельефа слизистой оболочки. При заживлении глубоких язв или при частых рецидивах болезни могут развиваться достаточно грубые деформации и стенозы.