Заболевания печени

Цели
Усвоить этиологию, патогенез, классификацию и основные симптомы хронического гепатита.
Усвоить этиологию, патогенез, классификацию и основные симптомы цирроза печени.

Хронический гепатит (ХГ) -
хроническое полиэтиологическое
воспалительно-деструктивное заболевание печени продолжительностью более 6 мес.
с сохранением дольчатой структуры

Актуальность проблемы
По данным ВООЗ, возбудителями вирусного гепатита, инфицированными или переболевшими есть более 2 млрд. человек.
Ежегодно от ЦП и гепатоцеллюлярной карциномы погибает больше 1 млн. человек

Этиологические факторы ХГ (І)

Этиологические факторы ХГ (ІІ)

Классификация ХГ
2. По клинико-биохимическим критериям (степень активности):
Минимальный (уровень АлАТ не превышает 3-х норм)
Умеренный (уровень АЛТ = 3-10 норм)
Тяжелый (уровень АЛТ выше 10 норм)
По гистологическим критериям (выраженность и распространенность фиброза, стадия ХГ)

Активность процесса по индексу гистологической активности (ИГА) ( «Индекс Knodell»)

Частота основных клинических синдромов при ХГ

Критерии диагностики ХГ
Биохимическое подтвердждение поражения печени (↑ уровень печеночных ферментов, билирубина, тимоловой пробы, диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия)
Гистологическое подтвердждение воспаления в биоптатах печени. К специфическим маркерам относят: «матово-скловидные гепатоциты» и гепатоциты с «песочними ядрами», в которых сохраняется НВсAg) +
Критерии диагностики разных форм ХГ: серологические маркеры вирусов гепатита В, С, D

Перечень обязательных обследований
Общий анализ крови, мочи, кала – однократно
Общий белок и белковые фракции - однократно
Билирубин и его фракции - однократно
АСТ, АЛТ, ЛФ, ГГТП - однократно
Сывороточные маркеры вирусных гепатитов (иммуноферментным методом и полимеразная цепная реакция (ПЦР) – ПЦР HBV DNA, ПЦР HCV RNA (С определением генотипа)
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки - однократно

Перечень и объем дополнительных обследований
Наличие антинуклеарных, антигладкомышечных, антимитохондриальных и других аутоантител - однократно
С-реактивный протеин - однократно
Креатинин, мочевина крови - однократно
ЭГДС - однократно
ЭРХПГ - однократно
Пункционная биопсия печени и морфологическое исследование
Сывороточный холестерин и липидный профиль - однократно
Содержание железа, меди, калия, натрия - однократно
Ферритин и церулоплазмин в крови - однократно
Медь в моче (24-часовая экскреция меди при подозрении на болезнь Коновалова-Вильсона) – однократно
Коагулограмма – однократно

Некоторые методы диагностики патологии печени
● Для определения стадии распространенности фиброза:
♦ Биопсия печени (рассматривается в качестве референтного метода для оценки степени воспаления и стадии фиброза)
♦ Альтернативные неинвазивные методы (сопоставимые с результатами биопсии печени):
- Фибросканирование печени (эластография)
- Сироватковые маркери фиброза печени (показатели внеклеточного соединительнотканного матрикса)
♦ УЗИ печени

Интерпретация биохимических показателей (1)
АлАТ – цитоплазматический фермент клеток печени, меньше в клетках сердца и скелетных мышцах
АсАТ – митохондриальный фермент клеток сердца, печени, скелетных мышц и почек

Интерпретация биохимических показателей (2)
Коэффициент Де Ритиса – АсАТ/АлАТ
< 0,7 - печеночный характер гиперферментемии
> 1,3 – внепеченочный характер гиперферментемии
причины ↑ активности ферментов:
острый и ХВГ, ожирение, сахарный диабет, алкоголь, токсическое действие лекарств, недостаточность кровообращения, ранние стадии острого холестаза

Интерпретация биохимических показателей (3)
ЛФ ↑ при холестазе, в меньшей степени при поражении гепатоцитов
В пользу гепатобилиарного происхождения ЛФ свидетельствует одновременное ↑ ГГТП

Интерпретация биохимических показателей (4)
Гипербилирубинемия должна рассматриваться в сочетании с другими биохимическими показателями

ХВГ-В
Источники заражения вирусом гепатита В:
Доноры и реципиенты крови, гемопрепараты, органов, спермы
Наркоманы
Медицинские работники (Хирурги, стоматологи, лаборанты)
Больные и персонал отделений гемодиализа, онко- и тубдиспансера, реанимации, гематологии
Больные с заболеваниями печени неясного генеза
Люди, имеющие незащищенные половые контакты
Дети, которые родились у инфицированных матерей
ВИЧ / СПИД-инфицированные люди
Люди с гиперэндемичных регионов (беженцы и др.)

Основной фактор передачи - контаминированная HBV кровь
дополнительные факторы передачи - сперма, вагинальный секрет, менструальная кровь, слюна
Инфицированность крови сохраняется при ее разведении в 8-10 раз
Контагиозность ХВГ-В в 100 раз выше, чем ВИЧ-инфекции

Клинические проявления ХВГ-В
астеновегетативный синдром (слабость, усталость, головная боль, нарушение сна, эмоциональная неуравновешенность)
диспептический синдром (ухудшение аппетита, тошнота, горечь и сухость во рту)
болевой синдром (ощущение тяжести, боль в эпигастральной области и правом подреберье)
Системные признаки (артралгии, миалгии, миокардит, перикардит, поражение легких, панкреатит, васкулит, синдром и болезнь Шегрена, лимфаденопатия; поражения почек, щитовидной железы, нервной системы; патология крови - иммунные цитопении, аутоиммунная гемолитическая анемия, острые и хронические лейкемии, лимфосаркома)
воспалительный синдром (стойкое повышение температуры тела, в основном - до субфебрильных цифр)
"Внепеченочные признаки " - сосудистые звездочки, пальмарном эритема, очаговые нарушения пигментации
Печеночные признаки (увеличение размеров печени, иногда - умеренное увеличение селезенки)

Особенности этиологии ХВГ-С
Вирус гепатита С (HCV) - быстромутирующий флавивирус.
Есть причиной 20% случаев острого гепатита, 70% ХГ, 40% терминальных ЦБ, 60% гепатоцеллюлярной карциномы
Острый гепатит С часто протекает бессимптомно, но дает высокий процент хронического вирусоносительства или формирования ХВГ-С
Основной источник инфицирования - контаминированная кровь

Особенности клинических проявлений ХВГ-С: последовательная смена фаз при невыраженных клинических проявлениях на протяжении многих лет с последующей резкой активацией ( "Ласковый убийца")
Латентная фаза
Фаза реактивации (большая выраженность внепеченочных проявлений)
Цирроз печени
Гепатоцеллюлярная карцинома

Внепеченочные проявления хронической
НСVинфекции

Критерии диагностики ХВГ-С-инфекции
Наличие в анамнезе указаний на острую фазу (факультативный признак)
Отсутствие клинических проявлений (возможна гепатомегалия)
Возможно ↑ активности АЛТ
Появление клинических признаков ХГ
Выявление анти-НСcore IgG при отсутствии или низком титре антиHCVcore IgM, возможно выявление анти-HCV до NS4
Выявление HCV-РНК

Цирроз печени (ЦП) - хроническое полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастанием фиброза, перестройкой структуры паренхимы и сосудов печени, развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии

Эпидемиология ЦП
ЦП болеет 1% населения мира
ЦБ является причиной 1-3% всех смертей
Летальность - до 80 случаев на 100 тыс. населения

Этиология ЦП
Инфекционные агенты (вир. гепатита B, C, D, G, герпеса)
Токсические агенты (алкоголь, медикаменты)
Заболевания других органов (кардиогенный ЦП)
Нарушение оттока желчи (вторичный билиарный)
Первичный билиарный ЦП
Врожденные заболевания с нарушением метаболизма (бол. Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, дефицит антитрипсина)
Криптогенный ЦП

Классификация ЦП
По этиологии:
вирусный
алкогольный
токсический
аутоиммунный
в результате метаболических нарушений
застойный
смешанный
первичный билиарный
вторичный билиарный
криптогенный
По морфологии:
микронодулярный
макронодулярный
смешанный
септальный

Классификация ЦП
По тяжести течения:
Компенсированный (печеночная энцефалопатия и асцит отсутствуют)
Субкомпенсированный (печеночная энцефалопатия I-II стадии, асцит контролируется медикаментозно)
Декомпенсированный (печеночная энцефалопатия III стадии, асцит не контролируется медикаментозно)
По активности процесса и скорости прогрессирования:
активный:
быстрая прогрессия
медленная прогрессия
латентный
неактивный

Шкала Child-Pugh-Turcotte

Шкала Child-Pugh Turcotte -
оценка тяжести ЦП
Позволяет определить степень тяжести, стадию ЦП, группу риска и прогноз:
5-6 баллов: класс А, стадия компенсации, Низкий риск, возможна продолжительность жизни 15-20 лет
7-9 баллов: класс В, стадия субкомпенсации, Умеренный риск, возможна продолжительность жизни 4-14 лет
10-15 баллов: класс С, стадия декомпенсации, Высокий риск, возможна продолжительность жизни 1-3 лет

Клинические признаки ЦБ

Клинические признаки ЦБ

Лабораторные обследования при ЦП

Лабораторні дослідження при ЦП

Биопсия печени
“Золотой” стандарт диагностики ЦП
Позволяет установить причину ЦП, стадию и риск прогрессирования
Противопоказана при геморагическом синдроме, коагулопатие, асците

Признаки и критерии диагностики ЦП
Клинический протокол предоставления медицинской помощи больным на ЦП
(приказ МОЗ Украины 2005 № 271)
Наличие гепатомегалии, спленомегалии
Морфологические принаки цирроза (фиброзные изменения и вузловая регенерация)
Инструментальное подтвердждение портальной гипертензии (выявление варикозно-расширеных вен при УЗИ, ЭГДС, ректоскопии)
Инструментальное и лабораторное подтвердждение гепато-лиенального синдрома та гиперспленизма
Нарушение функциональных проб печени
Синдром малой печеночной недостаточности:
Нарушение белковосинтетической функции печени
Синдром большой печеночной недостаточности (печеночная энцефалопатия, кома) в терминальных стадиях
Асцит

Синдромы при ЦП
Цитолиз
Холестаз
Синдром паренхиматозного повреждения печени
Печеночная гиперазотемия
Аутоиммунный синдром
Портальная гипертензия
Гиперспленизм
Синдром патологической регенерации и опухолевого роста