Загальні принципи анестезії

«Тому, до кого весь час Хірургія була Стражданням»
Вільям Т. Дж.Мортон (Morton) 16 жовтня1846 року успішно провел публічну демонстрацію ефірного наркозу в амфітеатрі Буллфінч Головного Массачусетского госпіталя

Історія розвитку анестезіології починається із загальної анестезії.
16 жовтня 1846 року було проведено перший в світі наркоз ефіром
У листопаді 1847 року лікарем-акушером з Единбурга Джеймсом Сімпсоном вперше був використаний хлороформ.
Наступним важливим кроком вперед в історії анестезіології стала поява місцевої анестезії. У 1877 році вперше для цих цілей був використаний кокаїн.
Історія застосування міорелаксантів в анестезіології: - тубокурарин - вперше був використаний в клінічній анестезіології в Монреалі в 1943 році доктором Гарольдом Гриффітом (Harold Griffith)
Сукцинілхолін, розроблений Thesleff і Foldes в 1952 році, радикально змінив анестезиологическую практику.

Історія інтубації трахеї і ларингоскопії
Мануель Гарсія в 1855 році винайшов ларингоскоп.
У 1897 році Робертом Макінтошем і Річардом Солт був розроблений ларингоскоп, який став прототипом сучасних ларингоскопів.
У 1913 році Шевальє Джексон (Chevalier Jackson) першим описав комбінацію ларингоскопии з інтубацією трахеї. Він удосконалив ларингоскоп новим клинком з дистальним джерелом світла.
З 1914 по 1918 рік, Гарольд Джілліс і два британських анестезіолога, Магилл И.У. і Роботхам Е.С., описали методи забезпечення безпечної ендотрахеальної анестезії при операціях на обличчі і дихальних шляхах під час служби в Британській армії.

Історія внутрішньовенної та інгаляційної анестезії
В практику було впроваджено внутрішньовенне введення анестетиків. Спочатку це були барбітурати (Адольф Байєр 1864 г.)
У 1951 році професор С. W. Suckling синтезував галотан
Було синтезовано : десфлуран в 1969 році (номер I-653), севофлуран в 1975 році і, нарешті, ізофлуран в 1981 (номер I-469).
Пропофол був синтезований в 1970-х роках у Великобританії, а безпечна для застосування форма отримала торгова назва діпріван (від англ. Diisopropyl intravenous anesthetic - диізопропіловий внутрішньовенний анестетик).

Анестезіологія
Анестезіології галузь медицини, що вивчає методи захисту від особливого виду надзвичайного впливу – операційної травми.
Сучасні методи знеболення включають не тільки усуненя болю, що безумовно необхідно, але також управління основними функціями організма під час операції

Основні компоненти (ОС)
Хірургічна операція для організму пацієнта це не тільки біль, но і агресія, яка викликає
комплекс адаптивної компенсаторних реакцій
психоемоційне збудження;
біль;
рефлекси небольового характеру;
крововтрата;
порушення водно-електролітного балансу;
пошкодження внутрішніх органів.

Схема розвитку ОС у вигляді трирівневою системою (А.П.Зільбер)

Компоненти загальної анестезії
Загальні компоненти:
Наркоз, гальмування психічного сприйняття
Анальгезія
Гипорефлексія (нейровегетативна блокада).
Міоплегія
Підтримання адекватного газообміну
Підтримання адекватного кровообігу
Регуляція процесів обміну
Спеціальні компоненти:
Потреба в них виникає при специфічних або особливо складних втручаннях на життєво важливих органах (використання АШК, кардіостимулятори, гемодіалізу).

Адекватність анестезії
Клінічні критерії адекватності анестезії:
Шкіра суха, нормального забарвлення;
відсутність тахікардії та артеріальної і гіпертонзії;
діурез не є нижче 30-50 мл/г.
Данні моніторного спостереження:
стабільна гемодинаміка (пульс, величина АТ);
нормальний рівень насичення киснем кровіи і СО2;
нормальні об'ємні показникі вентиляція легенів;
Ніяких патологічних змін кривої ЕКГ.

Оцінка операційного ризику
Мета:
зниження ризику операції,
зменшення частоти періопераційнних ускладнень
підвищення ефективності
скорочення витрат на медичне обслуговування

Оцінка операційного ризику
Анамнез
Дихальні шляхи
Скринінг оцінки легеневої системи
Скринінг оцінка ССС
Неврологічний статус
Ендокринна системи
Захворювання нирок
Захворювання печінки
Захворювання скелетних м'язів
Остеопороз

обов'язкові лабораторні тести
Група крові, резус-фактор
Клінічний аналіз крові і гемоглобін
Глюкоза крові
Креатинін
Рентгенографія органів грудної клітини
ЕКГ

Функциональні класи по ASA

Основні види знеболення
Види анестезії
Загальна анестезія:
неопіоідна в/в
ТВВА
інгаляційна
Місцева анестезія:
спінальна
епідуральна
Блокада периферичних нервів

Етапи анестезії
премедикація
індукція анестезія
підтримання анестезії
виведення з анестезії

Премедикація
Мета:
Усунення тривоги:
седація,
амнезія,
аналгезія
Зменшення секрецією дихальних шляхів
Ваголітичний эфект
Зменшення об'єму вмісту шлунка та його pH
Профілактика блювоти
Зменшення потреби в анестетиках
Профілактика алергічних реакцій
Сприяти введеню в анестезію
Антибіотикопрофілактика

Стадії наркозу за Гведелом

Препарати для ТВВА
Барбітурати
Пропофол
Бензодіазепіни
Этомідат
Кетамін
Нейролептики
ГОМК
Опиіоіди
Міорелаксанти

Інгаляційні анестетики
Закис азоту
Галотан (галогеновмісний анестетик)
Энфлуран (фторовмісний эфір)
Десфлуран
Ізофлуран
Севофлуран

Наркозно-дихальні апарати
Призначення наркозних апаратів - створення газової суміші із точним дозуванням анестетиків та забезпечення умов для підтримування необхідної кількості кисню і СО2 в дыхательних шляхах паціента.

Будова наркозного апарата
Дозіметри потрібні для вимірювання та регулювання потока газу, який надходить в апарат по шлангам з різних джерел
Випарники покликані трансформувати рідкі анестетикі в пару і дозовану подачу в дихальну систему
Дихателний блок складається з адсорбера, дихальних клапанів, дихального мішка, з'єднаних між собою шлангами

Дихальні контури
Дихальный контур
Нереверсивний:
відкритий
напіввідкритий
Реверсивний:
напівзакритий
закритий

Моніторинг під час анестезії
Постійна присутність анестезіолога
Моніторинг газів (02,CO2,N2О)
Моніторинг оксигенації (SpO2)
Моніторинг АТ
Моніторинг ЦВТ и ДЗЛК
Неінвазивні методи вимірювання СВ
Transesophageal ЕКГ
Моніторинг нервової системи (ВЧТ,ЕЕГ)
Моніторинг температури

Критерії переводу пацієнта
Загальний стан:
Орієнтація і виконання простих інструкцій
Достатньа сила скелетних м'язів
Відсутність гострих анестезіологічних та хірургічних ускладнень
Серцево судинна система:
АТ, ЧСС, ритм стабільний на протязі 30хв
Достатній ОЦК

Критерії переводу пацієнта
Дихання та оксигенація:
Прийнятна сатурація
ЧД10-30 за хв
Здатність кашляти і откашливать мокротиння Підтримання прохідності дихальних шляхів :
Збереження захисних рефлексів
Відсутність ознак обструкції
Немає потреби в підтримці прохідності дихальних шляхів

Критерії переводу пацієнта
Знеболення
Функції нирок (діурез >30мл/г)
Метаболізм і лабораторні тести:
Прийнятні показники (електролітів, газів крові глюкози, ht)
Оцінка ЕКГ
Оцінки рентгенівських знімків

Ускладнення загальної анестезії
Серцево-судинні ускладнення
Дисфункції легенів
Аспірація
п/о ниркові ускладненя
Метаболічні ускладнення
Електроліти і глюкоза
Інші ускладнення

Серцево-судинні ускладнення
Артеріальна гіпотензія:
Артеріальна гіпоксемія
Гіповолемія
Набряк легенів (надлишкова інфузія)
ІшемІя міокарду
Аритмії серця
Зниження ЗПСС
Пневмоторакс
Тампонада сердця
Неправильне визначення АТ (широка манжета)

Сердечно-сосудистые осложнения
Артеріальна гіпертензія:
Артеріальна гіпоксемія
Гіпертонічна хвороба
Підвищена активність симпатичної системи (біль, подразнення бронхів, трахеї, переростягнутий сечовоий міхур)
Гіпергідратація
Гіпотермія
Неправильне визначення АТ (вузька манжети)
Серцево-судинні ускладнення

Серцево-судинні ускладнення
Аритмії серця:
Безсимптомні зміни на ЕКГ (вузловий ритм)
Брадікардія (↑ активності парасимпатичної нервової системи)
Тахікардія (↑ активності симпатичної нервной системи)
Экстрасистоли

Порушення функції легенів
Недостатня вентиляція:
Пригнічення центра дихання
Порушення механіки дихання (бронхоспазм, ожиріння, гіпергідратація, нейро'мязова блокада)
Збільшення «мертвого простіру»
Підвищення продукції CO2 (гіпертермія)

Порушення функції легенів
Недостатня оксигенація:
Зниження ФОЕ легенів (невідповідність вентиляції та перфузії)
Гипоксична легенева вазоконстрікція (невідповідність перфузії та вентиляції)
зниження PaO2 в альвеолах
Підвищення екстракції O2 при ознобі, сепсисі
Отруєння чадним газом
Аспірація

Пісдяопераційні ниркові ускладнення
Не здатність до самостійного сечовиділення
Олігурія (диурез<0,5 мл/кг/ч)
Поліурія (диурез >4-5 мл/кг/ч)

Інші ускладнення
ПОНБ
Випадкова травма
Пошкодження зубів
Эрозія рогівки
Розлад слуху
Травми м'яких тканин порожнини рота
Хрипота і фарингіт
Стиснення периферичних нервів
Електричні та хімічні опіки
Введение растворов мимо вены
М'язова біль
Гіпотермія и тремтіння
Продовження седації
Порушення ментального статуса
Делірій та когнітивні порушення…

Спінальна, эпідуральная анестезія
Показання до СА:
Операціі нижче рівня пупка
Гінекологічні та урологічні операции
Кесарів розтин
Операції на нижніх кінцівках
Операції на проміжності.
“Рівень пункції не має значення, головне щоб він був нижче L2.”
Роберт Макінтош