«Трудный диагноз»как проблема методологии

Слишком узок круг проверяемых гипотез:
«Врач одного диагноза»
В плену у первого впечатления
Не думаем о том, что бывает…
Почему труден «трудный» диагноз?...

Концепция Leitsymptom
Отто В., Хамбш К., Тройтлер Г. Медицинская поликлиническая диагностика. Пер. с нем. – М.: Медицина, 1979. – 496 с
Как формализовать поиск?...

Причины ошибок:
Неспособность распознать истинную цель обращения к врачу
Неумение ясно определить понятия
Неумение критически оценить достоверность полученных сведений
Невнимание к невербальной информации
Нежелание пересмотреть свой выбор основной жалобы
Richard K. Riegelman, 1991
Всегда ли легко выделить ведущий симптом?...

Ветвящийся алгоритм
Детерминистская логика:
«Если …, то …»
Как формализовать поиск?...

Частотный код
Распределенная обработка информации активной средой
Структура избыточна
Динамика стохастическая
Выше вероятность сбоев
Может решать неформализуемые задачи
Двоичный код
Централизованно управляемая обработка информации
Структура необходима и достаточна
Динамика детерминирована
Сбои менее вероятны
Решает только формализованные задачи

Нарастающая ОДН с высокой гиперкапнией
Нет тахипноэ
Нет данных за ХОБЛ
Несостоятельность дыхательных центров
(истинная альвеолярная гиповентиляция)
«Аналитический» диагноз

Жалобы
Что именно сообщил больной?
«Ни убавить, ни прибавить!...»
Говорим ли мы на одном языке?
Каждая жалоба – это конкретный патофизиологический факт!

Анамнез
Где кончается жизнь и начинается болезнь?
Четкий хронометраж всех событий!
« - Почему же все-таки Вы заболели?»
Работа и служба в армии
Перенесенные заболевания: исторический контекст
Медикаментозный анамнез
Работа с документами!!!

Объективное исследование
Не забывать о самом простом!

Лабораторные данные
До конца понять каждый результат!
Перевести % в абсолютные числа
Поправки на гемодилюцию и –концентрацию
Медикаментозные артефакты
Справочная база:
Клиническая оценка лабораторных тестов. Под ред. Н.У. Тица. Пер. с англ. – М.: Медицина, 986. – 479 с.

Противоречивые данные?
«Иерархия достоверностей»
Визуализация: разная контрастность!
Лабораторные данные: чей это анализ?

«Неожиданный анализ»?
К какому пациенту он относится?
Повторить исследование!
Что в точности означает этот результат?
Анализ всех версий…

«Лишние» симптомы?
Напоминают «лишние детали» в машине
Оптимален – один диагноз!
Сочетанная патология – per exclusionem!

Общий алгоритм
Максимальный массив данных о больном
Самый широкий круг гипотез
Надежная проверка каждой гипотезы