Абсцессы легких

Абсцесс легкого - это гнойно-деструктивное заболевание легких, сопровождающееся формированием ограниченного участка гнойного расплавления легочной ткани с образованием в ней полости, гнойной интоксикацией и дыхательной недостаточностью.

Этиология и патогенез.
мета- и постпневмонические (60-90%)
2. аспирационные (наркоз, кома, алкогольное опьянение, эпилепсия)
3. посттравматические (гематома, инородное тело)
4. гематогенно-эмболические (сепсис, ТЭЛА)
обтурационные (рак).

Острый инфекционный неспецифический процесс в легком.
2. Нарушение бронхиальной проходимости
3. Нарушение кровоснабжения и некроз легочной ткани
4. Снижение иммунной защиты организма.
Патогенез
1. Аэрогенный,
2. Гематогенный,
3. Лимфогенный
Пути распространения микрофлоры:

Классификация абсцессов легких
:,
острые
хронические
1. по клинике
2. по локализации
односторонние
двухсторонние
сегмент
доля
легкое
3. по распространенности
гангренозные
гнойные

Классификация абсцессов легких
4. По наличию
осложнений
пиопневмоторакс
Эмпиема
плевры
легочное
кровотечение
Контралатеральная
пневмония
сепсис
флегмона
грудной стенки
ЛСН
ППН,
ПОН

Классификация абсцессов легких
(ОАЛ)
5. По фазе процесса
гнойной инфильтрации
(закрытого легочного гнойника)
прорыва в бронх и последующего опорожнения
(открытого легочного гнойника)
исхода

Классификация абсцессов легких
полное выздоровление (очаговый пневмосклероз),
клиническое выздоровление (сухая остаточная полость в легком – ложная киста),
хронический абсцесс,
прогрессирование (блокированный абсцесс, переход в гангренозную форму или РГЛ),
летальный исход.
Исходы

Клиника
Признаки
гнойной
интоксикации
Местные изменения:
обильная гнойная мокрота,
данные объективного исследования
реакция организма
(изменения гомеостаза)

Большие размеры полости (больше 5-10 см)
2. Наличие секвестра
3. Недостаточный дренаж полости
4. Ослабление защитных сил
5. Неадекватное антибактериальное,
местное и общее лечение.
Причины перехода острого абсцесса
в хронический:

Критерии перехода острого абсцесса в хронический:
1. Сроки более 4-6 недель
2. Стабилизация клинико-рентгенологической картины
при сохранении признаков гнойной интоксикации
(размеры полости, уровень жидкости, перифокальное воспаление).
3. Гнойная (слизисто-гнойная) мокрота больше 50 мл в сутки
4. Секвестр без динамики.

1. Рентгенография (обзорная и боковая),
рентгеноскопия (по строгим показаниям);
2. КТ, ЯМРТ, СКТ (при их отсутствии – томография);
3. УЗИ (субплевральное расположение, плевральные осложнения, ателектазы);
4. Анализ мокроты, содержимого гнойника в легком
(общий, патогенная микрофлора, БК, атипические клетки);
5. Бронхологические методы: бронхоскопия,
бронхография (при хроническом абсцессе);
6. Спирография (определение возможности оперативного лечения,
контроль эффективности лечения и МСЭК);
7. Клинико-лабораторные и иммуно-биохимические анализы.
Диагностика

Острый абсцесс легкого

Ультрасонограмма острого абсцесса нижней доли правого лёгкого
.

Полостная форма
периферического рака
легкого
Инфильтративный
туберкулез
в фазе распада
Кавернозный
(фиброзно-кавернозный)
туберкулез
Нагноившиеся кисты
легкого,
в т.ч. эхинококковые
Бронхоэктатическая
болезнь
Редкая патология в легких: актиномикоз,
сифилис, аспергиллома
Дифференциальный
диагноз

Нагноившаяся киста легкого

Лечение
местное
Восстановление дренажной
функции бронхов
Ликвидация гнойного
эндобронхита
Удаление гноя из полости абсцесса
Эндобронхиальным
способом
трансторакальным
способом
постуральный
дренаж
Бронхо-
скопия
через
микро-
трахео-
стому
ТТМД
Транс-
торакальная
пункция
Абсцессо-
скопия,
транстора-
кальное
дрениро-
вание

Лечение
общее
Борьба с патогенной
микрофлорой
Борьба с эндогенной
интоксикацией
Коррекция нарушений гомеостаза
(обменных и волемических
нарушений)
Стимуляция защитных
сил организма
Эфферентная
терапия
(Плазмаферез
и его разновидности)
Квантовая
терапия (АУФОК
и его разновидности)
Ксеноспленоперфузия,
трансфузия
изолированных
гепатоцитов, ГБО и др.

Острые
абсцессы
Оперативное
лечение
напряженный
пиопневмо-
торакс
легочное
кровотечение
переход
в гангрену
подозрение
на рак
окклюзия дренирующего
бронха с дренированием
плевральной полости и
активной аспирацией
перевязка
легочной
артерии
дренирование
плевральной
полости
трансторакальное
микродренирование
и дренирование
Абсцессоскопия
Резекция легкого,
пульмонэктомия
Лечение
хирургическое
Трансторакальная
пункция

Трансторакальное
микродренирование
и дренирование

Хронические
абсцессы
Резекция легкого
Лечение
хирургическое
Пульмонэктомия
Билобэктомия
ТТМД с управляемой
санацией

Хронический абсцесс легкого. Пульмонэктомия.

Тактика при осложнениях:
Эмпиема
плевры
Пункционное
лечение
Дренирование
плевральной
полости по
Бюлау
ППТ
Дренирование плевральной
полости с активной
аспирацией
ВОБ в сочетании с
дренированием
плевральной полости
с активной аспирацией
Торакотомия,
резекция
легкого
Флегмона
грудной
стенки
Вскрытие
флегмоны

Легочное
кровотечение
Гемостатическая,
трансфузионная
терапия
Временная окклюзия
бронха +
Перевязка
легочной
артерии
Резекция
легкого,
пульмон-
эктомия
Эмболизация
бронхиальных
артерий
Тактика при осложнениях:

Реабилитация
послеоперационный период 2-3 недели – коррекция функциональных нарушений.
период неустойчивой компенсации (1 месяц после выписки из стационара – б/л).
поликлинический этап диспансерного наблюдения с проведением противорецидивного лечения, профессиональной и социальной реабилитацией.
(1 год – 4 раза, до 5 лет - 2 раза в год, до 10 лет – 1 раз в год). Больничный лист 3-5 месяцев после резекции легкого, после пульмонэктомии на 1 год инвалидность 2 или 3 группы.

Распространенная гангрена легких
В отличие от острого гнойного абсцесса легких процесс носит диффузный, неуклонно прогрессирующий характер, отсутствует тенденция к отграничению, некроз и распад преобладают над гнойным расплавлением. Все это происходит на фоне ослабления клеточного и усиления и диспропорции гуморального иммунитета.

Отличительные признаки РГЛ
Гангрена никогда не переходит в абсцесс.
Гангренозный абсцесс отличает от гнойного большая зона деструкции, перифокальной инфильтрации, склонность к распаду и секвестрации.

Особенности этиопатогенеза РГЛ
Вирулентность микрофлоры, наличие анаэробной неклостридиальной, грамотрицательной микрофлоры.
Выделенная флора в 50% нечувствительна к антибиотикам, а в 10-20% отсутствует ее рост, что косвенно указывает на наличие анаэробной инфекции).
Тромбоз сосудов на протяжении.
Преобладание некроза над гнойным расплавлением.

Клиника РГЛ
Ведущим в клинике являются наличие обильного (до 1 л в сутки) зловонной мокроты,
Высокая интоксикация,
Дыхательная недостаточность.
Острая ЛСН, ССН ППН и ПОН.

Осложнения РГЛ
ППТ и эмпиема плевры,
Острая ЛСН (около 100%),
Легочное кровотечение (30-50%),
бронхогенная (контралатеральная пневмония и абсцессы) и гематогенная диссеминации,
гнойный перикардит,
флегмона грудной стенки,
ППН и ПОН.

Лечебная тактика при РГЛ
– интенсивное общее и местное лечение, при неэффективности до наступления осложнений– пульмонэктомия с использованием различных способов защиты культи бронха (прикрытие лоскутом перикарда, сальником на питающей ножке и др.), с последующим активным ведением плевральной полости (санация растворами антисептиков, введение антибиотиков и др.
с использованием проточной системы).
- при осложнениях – в зависимости от их характера, по жизненным показаниям - операция (пульмонэктомия, перевязка легочной артерии, дренирование полости гнойника в легком или плевральной полости).