Д и ф т е р и я

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринобактериями дифтерии, передающееся преимущественно воздушно-капельным путем, характеризующееся местным фибринозным воспалением, чаще всего слизистых оболочек рото- и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации, поражением сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем

Эпидемиология
Источником инфекции является человек: больной дифтерией, реконвалесцент и бактерионоситель
Передача возбудителя осуществляется преимущественно воздушно-капельным путем, но заражение возможно и контактно-бытовым путем (через инфицированные предметы)

Эпидемиология
Источником инфекции является человек: больной дифтерией, реконвалесцент и бактерионоситель
Передача возбудителя осуществляется преимущественно воздушно-капельным путем, но заражение возможно и контактно-бытовым путем (через инфицированные предметы)

Corynebacterium diphtheriae
Неподвижные
Капсулы не образуют
Булавовидные
Грам+
Токсигенные штаммы

Возбудитель – бактерии вида Corynebacterium diphtheriae.
Биовары
C.diphtheriae gavis;
C.diphtheriae mitis;
C.diphtheriae intermedius.
По способности продуцировать экзотоксин подразделяются на:
Токсигенные;
Нетоксигенные.

Corynebacterium diphtheriae
Основным фактором патогенности коринебактерии является экзотоксин
Возбудители, продуцирующие экзотоксин, определяются как токсигенные штаммы

Dtx
Классический бинарный экзотоксин
Белок
Субъединица А
Субъединица В
60 кD

Dtx
Фрагмент В связывается с поверхностными рецепторами клеток-мишеней и доставляет фрагмент А в цитозоль

Dtx
Фрагмент А катализирует NAD+-зависимое ADP-рибозилирование фактора элонгации 2
Подавление белкового синтеза в клетках эукариот
Смерть клеток

Одна молекула фрагмента А вызывает гибель клетки
Одна дифтерийная палочка способна произвести около 5000 молекул в час

Патогенез
Входные ворота – слизистые оболочки, реже кожа.
Возбудитель фиксируется в месте внедрения, там же размножается, выделяя экзотоксин.
В процессе жизнедеятельности продуцирует и другие биологическиактивные вещества:
Гиалуронидазу,
Нейроминидазу.

Патогенез
Патологические изменения (интоксикация, местный воспалительный процесс) – обусловлены действием токсина, которое заключается в блокировании синтеза белка клеткой.
Повышается проницаемость клеточных мембран;
Коагуляционный поверхностный некроз эпителия (местное действие токсина);
Паралитическое расширение сосудов с резким повышением проницаемости их стенок и пропотеванием экссудата, богатого фибриногеном.
Фибриноген под действием тромбокиназы, высвобождающейся из некротизированной ткани, превращается в фибрин.

Классификация дифтерии (по локализации процесса)
Дифтерия дыхательных путей:
Дифтерия носа - 0,5%,
Дифтерия ротоглотки – 92%,
Дифтерия гортани – 1%,
Дифтерия трахеи – 0,3%,
Дифтерия бронхов – 0,3%.
Дифтерия глаза - 0,3%;
Дифтерия уха – 0,2%;
Дифтерия половых органов - 0,2%;
Дифтерия кожи.

Клиника
Инкубация – от 1 до 10 дней
Интоксикация (лихорадка с ознобами 50-85%)
Боль в горле (85-90%)
Слабость
Осиплость голоса и дисфагия (26-40%)
Отек шеи и шейный лимфаденит (50%)
Насморк, кашель, одышка, тошнота, рвота, головная боль

In situ
Пленки (псевдомембраны):
Чаще на миндалинах
Фибринозные
Плотные
Серо-грязные
Результат комбинированных эффектов бактериального роста, продукции токсина, некроза тканей, иммунного ответа

In situ

In situ
Отек слизистой оболочки ротоглотки
Пленки плохо снимаются, поверхность под ними кровоточит
Пленки не растираются и тонут в воде (ФИБРИН!)
Пленка на миндалинах без лечения сохраняется 6 - 7 дней

In situ
Распространенная форма дифтерии ротоглотки
Пленки с миндалин распространяются, не прерываясь, на слизистую оболочку дужек, язычка

Дифтерийное поражение гортани и ниже лежащих дыхательных путей известно под названием "истинный круп"

Дифтерийный круп
локализованный круп (дифтерия гортани)
распространенный (дифтерия гортани и трахеи)
нисходящий (гортань, трахея, бронхи)

Дифтерийный круп
Дифтерийный круп протекает в комбинации с дифтерией ротоглотки, но может быть изолированным
У взрослых в силу анатомических особенностей дифтерия гортани диагностируется трудно, типичные симптомы появляются поздно в асфиксическом периоде

Токсическая дифтерия
Токсическая дифтерия ротоглотки вслед за локализованной развивается редко, чаще заболевание с самого начала протекает в токсической форме

Токсическая
дифтерия
начинается остро, бурно
выражены симптомы интоксикации
39-40°С
озноб, повторная рвота, выраженная слабость, вялость, вплоть до адинамии
может быть боль в животе
боль в горле при глотании
Тонзиллярные лимфатические узлы значительно увеличены

Отек мягкий, тестоватый, безболезненный, далее в зависимости от тяжести течения болезни отек распространяется на шею, иногда спускаясь на грудную клетку до мечевидного отростка; может подниматься за уши и на область щек

Дифтерия кожи
Длительное заживление раневого процесса
Гиперемия краев поврежденных тканей
Наличие грязно-серого налета
Плотная инфильтрация окружающей кожи
Часто в теплом тропическом климате

Дифтерия кожи

Осложнения
токсический миокардит (вероятность развития ~ 50%)
ранний - с 3 по 14 день болезни;
поздний - с 4 по 7 неделю от начала болезни;

Осложнения
Моно- или полиневрит:
парез мягкого неба (гнусавость голоса, ассиметрия расположения небного язычка, отсутствие небного рефлекса)
парез глазодвигательных мышц (нарушение аккомодации взора с невозможностью чтения мелкого печатного шрифта).
Сроки возникновения - 14-24 день (≅ 20%).

Осложнения
Токсический нефроз (5-8 день)
Инфекционно-токсический шок (первые 3-4 дня)
Пневмония (2-4 недели)
Асфиксия (при дифтерии дыхательных путей) (3-5 день)

Исход
Вероятность летального исхода сейчас составляет 10%.
Вероятность смертельного исхода выше для больных младше 5 и старше 40 лет (до 20%).
Спонтанное выздоровление происходит медленно, в течение многих недель.

Диагностика
Предварительный диагноз основывается на клинических данных и определяет решение вопросов о госпитализации и изоляции больного, необходимости лечения противодифтерийной сывороткой (ПДС) или возможности наблюдения за больным без серотерапии

Диагностика
Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мазков (один из ротоглотки, второй из носа!)
В типичных случаях отсутствие бактериологического подтверждения не является основанием для отмены клинического диагноза дифтерии

Лечение
Все больные дифтерией или с подозрением на нее, а также носители токсигенных коринебактерий подлежат госпитализации

Лечение
Главным в лечении всех форм дифтерии, кроме бактерионосительства, является нейтрализация дифтерийного токсина введением антитоксической ПДС

Лечение
При подозрении на локализованную дифтерию можно отсрочить введение ПДС до уточнения диагноза при условии наблюдения за больным в стационаре
При токсической дифтерии введение ПДС должно быть начато безотлагательно

Лечение
Доза ПДС (в тыс. МЕ) определяется тяжестью болезни:
локализованная дифтерия ротоглотки, носа, половых органов, глаз, кожи 15 - 30 в/м
распространенная дифтерия ротоглотки 30 - 40 в/м

Лечение
субтоксическая дифтерия 50 - 60 в/м
токсическая дифтерия I степени тяжести 60 - 80 в/м
II ' ' 80 - 100 в/в или в/м
III ' ' 100 - 120 в/в или в/м
гипертоксическая 120 - 150 в/в или в/м
круп локализованный 15 - 20 в/м
круп распространенный и нисходящий 30 – 40 в/м