ЭКГ при инфаркте миокарда

Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца
Острый крупноочаговый инфаркт миокарда
Крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ) развивается при остром нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом или (реже) выраженным и длительным спазмом коронарной артерии. Согласно представлениям Bayley, такое нарушение кровообращения в сердечной мышце приводит к формированию трех зон патологических изменений: вокруг участка некроза располагаются зоны ишемичеcкого повреждения и ишемии

В отведениях, активный электрод которых расположен непосредственно над областью ИМ, каждая из этих зон участвует в формировании следующих ЭКГ-изменений:
Зона некроза — патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R (при нетрансмуральном ИМ) или комплекс QS и исчезновение зубца R (при трансмуральном ИМ).
Зона ишемического повреждения — смещение сегмента RS—Т выше (при субэпикардиальном или трансмуральном ИМ) или ниже изолинии (при субэндокардиальном поражении сердечной мышцы).
Зона ишемии — коронарный (равносторонний и остроконечный) зубец Т (высокий положительный при субэндокардиальном ИМ, а отрицательный — при субэпикардиальном или трансмуральном ИМ).

Динамика изменений ЭКГ в острой, подострой и рубцовой стадиях инфаркта миокарда

ЭКГ изменяется в зависимости от времени, прошедшего от начала формирования ИМ, в течение которого различают:
1) острую стадию — от нескольких часов до 14—16 суток от начала ангинозного приступа
2) подострую стадию, длящуюся примерно от 15 — 20 суток от начала инфаркта до 1,5—2 мес.
3) рубцовую стадию.

Острая стадия характеризуется быстрым, в течение 1—2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещением сегмента RS—Т выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т. Через несколько дней сегмент RS-T приближается к изолинии, а на 2-й неделе заболевания становится изоэлектричным. Отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным и заостренным (повторная инверсия зубца Т)
В подострой стадии ИМ регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого, начиная с 20—25-х суток инфаркта миокарда, постепенно уменьшается. Сегмент RS—T расположен на изолинии
Рубцовая стадия ИМ характеризуется сохранением в течение многих лет патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабоотрицательного, сглаженного или положительного зубца Т

Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка
ЭКГ при переднеперегородочном и верхушечном инфаркте миокарда

Прямыми признаками острой стадии ИМ передней стенки ЛЖ являются: 1) патологический зубец Q (или комплекс QS),
2) элевация (подъем) сегмента RS—T и 3) отрицательный (коронарный) зубец Т. В зависимости от локализации ИМ и его распространенности эти изменения обнаруживаются в следующих отведениях:
Переднеперегородочный ИМ — V1— V3
Передневерхушечный ИМ — V3, V4
Переднебоковой ИМ — I, aVL, V5, V6
Распространенный передний ИМ — I, aVL, V1— V6
Высокий передний ИМ — V24 — V26 и/или V34 — V36. Диагностика высоких передних ИМ, как правило, возможна только при использовании дополнительных отведений V24 —V26 и/или V34 — V36, электроды которых располагают на 1 —2 межреберья выше обычного уровня V4—V6. При распространенном переднем ИМ в отведени­ях III и aVF нередко встречаются так называемые реципрокные («зеркальные») изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS—T и высокий положительный остроконечный и симметричный (коронарный) зубец Т

ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда

ЭКГ при распространенном переднем трансмуральном инфаркте миокарда (передне-перегородочной области, верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка)

Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка
Прямые признаки острой стадии ИМ задней стенки ЛЖ (патологический зубец Q или комплекс QS, элевация (подъем) сегмента RS—T и отрицательный (коронарный) зубец Т) обнаруживаются в следующих отведениях:
Заднедиафрагмальный (нижний) ИМ — III, aVF, II
Заднебазальный ИМ — V7 — V9
Заднебоковой ИМ - V5, V6, III, aVF
Распространенный задний ИМ — III, aVF, II, V5, V6, V7—V9
При заднебазальном ИМ типичные изменения можно выявить лишь в дополнительных отведениях V7—V9 (не всегда). Предположение о наличии заднебазального ИМ возникает при регистрации в обычных грудных отведениях V1— V3 реципрокных изменений ЭКГ: увеличения амплитуды зубцов R, выраженной депрессии сегмента RS—T и формировании высоких положительных зубцов Т. Реципрокные изменения ЭКГ в грудных отведениях V1— V3 нередко встречаются и при других локализациях ИМ задней стенки ЛЖ (особенно при распространенном заднем ИМ)

ЭКГ при заднедиафрагмальном (нижнем) инфаркте миокарда

ЭКГ при заднебазальном инфаркте миокарда

Мелкоочаговый инфаркт миокарда
Мелкоочаговый ИМ характеризуется развитием в сердечной мышце мелких очагов некроза, а также участков ишемического повреждения и ишемии, вызванных преходящим, но достаточно длительным нарушением коронарного кровотока
Механизмы: В отличие от крупноочагового ИМ мелкие очаги некроза не нарушают процесс распространения возбуждения по сердцу. Поэтому патологический зубец Q или комплекс QS, характерные для крупноочагового ИМ, при мелкоочаговом инфаркте отсутствуют. Значительные нарушения выявляются только в период формирования сегмента RS—Т и во время конечной реполяризации желудочков (зубец Т)

ЭКГ-признаки:
смещение сегмента RS—T выше или (чаще) ниже изолинии
разнообразные патологические изменения зубца Т (чаще отрицательный симметричный и заостренный коронарный зубец Т)
появление этих изменений на ЭКГ после длительного и интенсивного болевого приступа и их сохранение в течение 2—5 недель
Диагностика локализации мелкоочагового ИМ основана на тех же принципах, что и крупноочагового ИМ

ЭКГ при мелкоочаговом инфаркте миокарда в области верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка